INFECCIONES VAGINALES

La infección genital aumenta el riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica, resultados adversos del embarazo, riesgo de infección por inmunodeficiencia humana y problemas de infertilidad.

La sospecha de infección genital femenina es ante sintomatología que puede ser común, como disuria, polaquiuria, prurito vulvar, dispareunia y leucorrea. Pudiendo ser difícil distinguir dichas infecciones entre sí solo sobre la base de la sintomatología, siendo absolutamente necesario fundamentarse en la exploración y estudio microbiológico para establecer diagnóstico más preciso

Los casos asintomáticos se encuentran hasta en un 60%.

El clínico y la paciente debe de diferenciar entre descarga vaginal o secreción vaginal normal debida a los cambios hormonales pre y post-ovulatorios y la descarga anormal (secreción lechosa o blanquecina, amarillenta, fétida semejando olor a pescado, pruriginosa, o ardor en genitales), siendo necesario contar con una herramienta clínica actualizada para ofrecer prevención, diagnóstico y tratamiento oportuno de vaginitis infecciosas, ya que estas afectan la calidad de vida de las mujeres, que durante el embarazo muestra mayor incidencia de ruptura prematura de membranas (GPC Parto prematuro, IMSS).

Cervicovaginitis infecciosa: inflamación de la mucosa vaginal, cuya causa generalmente se debe a infecciones por hongos (cándida), bacterias (Vaginosis) y protozoario por tricomonas vaginalis

Se caracteriza por uno o más de los siguientes signos y síntomas: aumento en la cantidad de la secreción vaginal (flujo), prurito, ardor, irritación, disuria, dispareunia y fetidez o mal olor vaginal; secundario a la presencia de microorganismos patógenos, siendo los más frecuentes Gardnerella vaginalis y Estreptococo del grupo B, así como Candida albicans, se incluye en este concepto la vaginosis bacteriana la cual se caracteriza por crecimiento excesivo de organismos anaeróbicos y perdida de lactobacilos, perdiendo su acidez vaginal incrementándose el ph >4.5.

Una variedad clínica de la VB es la vaginosis bacteriana, causada por organismos anaerobios predominantemente.

VAGINOSIS BACTERIANA

La VB no está considerada como una infección de transmisión sexual.

Los factores de riesgo incluyen el lavado vaginal (duchas vaginales), cunnilingus receptivo, raza negra, reciente cambio de pareja sexual, el tabaquismo, uso de anticonceptivos hormonales, presencia de una infección de transmisión sexual (ITS), por ejemplo, clamidia o el herpes; sin embargo, ha sido descrito en mujeres vírgenes.

Interrogar el hábito de lavado vaginal (duchas vaginales), cunnilingus receptivo, reciente cambio de pareja sexual, el tabaquismo, uso de anticonceptivos hormonales, presencia de una infección de transmisión sexual (ITS), por ejemplo, clamidia o el herpes; sin embargo, ha sido descrito en mujeres vírgenes, recomendando que sean evitadas.

No es necesario realizar estudios diagnósticos en la pareja ni tratamiento de pareja.

VAGINITIS POR CANDIDA

Investigar factores de riesgo relacionados a candidiasis, como:

-diabetes descontrolada, uso de contraceptivos orales, obesidad, empleo reciente de antimicrobianos, uso de corticoesteroides, quimioterapia o pacientes inmunocomprometidos.

VAGINITIS POR TRICOMONA

En toda mujer que acude a consulta con datos de vaginitis infecciosa, investigar antecedentes sexuales para identificar factores de riesgo para infección de transmisión sexual.

En pacientes con infección de TV se deben evitar las relaciones sexuales incluyendo sexo oral hasta que ella y su(s) pareja(s) hayan completado el tratamiento y seguimiento.

Recomendar el uso de preservativo en las relaciones sexuales para promover sexo protegido.

CHLAMYDIA TRACHOMATIS

Recomendar el uso de preservativo en las relaciones sexuales para promover sexo protegido.

Ante la detección de descarga vaginal o leucorrea anormal el profesional de la salud deben considerar como causa frecuente:

- Vaginosis bacteriana

- Candidiasis

- Tricomoniasis

- Chlamydia trachomatis(CHT)

Para detección oportuna de vaginitis, infecciosa se debe de realizar historia clínica detallada en historia sexual (documentando número de parejas y uso de condón).

Toda mujer con historia de descarga vaginal anormal persistente debe ser examinada clínicamente (exploración ginecológica).

Ante la referencia de flujo o descarga vaginal anormal, se debe de descartar que sea secundaria a uso o presencia de cuerpos extraños (tampones, condones retenidos).

VAGINOSIS BACTERIANA

El diagnóstico clínico se establece ante la presencia de:

-Flujo o leucorrea vaginal fluida blanca o grisáceo.

-Fetidez y olor a pescado,

-Ausencia de dolor, comezón, picazón o irritación.

Está recomendada con fines diagnóstico, utiliza los criterios clínicos de Amsel o la tinción de gram.

CANDIDIASIS VAGINAL

El diagnóstico de candidiasis se fundamentara ante la presencia de: inflamación vulvar y vaginal, fisuras,

- Secreción adherente a la mucosa, blanquecino, con grumos (queso cottage)

- No fetidez

- Eritema o enrojecimiento importante

- Pruriginosa

- Molestia al orinar

La candidiasis puede clasificarse en complicada y no complicada (Anexo 5.3 Cuadro 1).

TRICOMONIASIS VAGINAL

Documentar vaginitis tricomoniatica ante la presencia de:

- Flujo anormal o leucorrea amarillenta abundante, espumosa, gaseosa

- Fetidez

- Disuria (cuando hay infección uretral)

- Dolor pélvico bajo

- Vulvitis, vaginitis (edema, eritema, cervicitis

- Cuello uterino en fresa o con puntilleo rosado

Investigar historia sexual o factores de riesgo de infección por virus de la inmunodeficiencia en casos recurrentes por su alta incidencia de tricomoniasis.

Chlamydia trachomatis

La CHT es una infección genital originada por una bacteria con afinidad por mucosa (uretra, endocérvix, recto, faringe, y conjuntiva) con alta prevalencia de complicaciones como embarazo ectópico, enfermedad pélvica inflamatoria e infertilidad, en un gran número de casos es asintomática en la pareja.

Es considerada como Infección de transmisión sexual.

Está recomendado de forma inicial en pacientes con manifestaciones clínicas moderadas a severas la realización de estudios microscópico de secreciones cérvico-vaginales del tipo de papanicolau o gram, o determinación del PH.

La solicitud de estudios de laboratorio indicados en las pacientes requieren estar acompañados de hallazgos clínicos con fines de tener un enlace con el personal que lo interpretará.

La solicitud de estudios de laboratorio generalmente se reserva para pacientes con alto riesgo de enfermedades de transmisión sexual, o en casos de duda diagnóstica, recurrencia o sospecha de enfermedades de transmisión sexual (chlamidia, gonorrea, sífilis o SIDA) en caso de embarazo o secundaria a instrumental ginecológica.

VAGINOSIS BACTERIANA

En caso de contar con el recurso (frotis de exudado vaginal con tinción de Gram), utilice los criterios de Hay/Ison para el diagnóstico de VB:

Grado I (Normal): predominan los lactobacilos

Grado 2 (Intermedio): hay flora mixta con algunos lactobacilos presentes, pero también se observan morfotipos de Gardnerella o Mobiluncus.

Grado 3 (VB) predominan Gardnerella o Mobiluncus, se observan pocos lactobacilos, o ausencia de los mismos.

VAGINITIS POR CANDIDA SP

Es recomendable solicitar estudio microscópico ya sea frotis en fresco, gram o citología ante la sospecha de candidiasis.

Sólo en casos de recurrencia o vaginitis complicada el cultivo está indicado.

VAGINITIS POR TRICHOMONAS V.

Está indicado realizar los siguientes estudios para el diagnóstico de tricomona:

- Detección con el frotis convencional de Papanicolaou (Pap)

- Microscopia(60%) sensibilidad

- Cultivo para Trichomonas

- Pruebas de ácido nucleico (NAT)

- Punto de atención pruebas, como la prueba rápida de antígenos o sonda de ADN

Las mujeres con sospecha de infección de transmisión sexual que soliciten pruebas de detección específicas se debe indicar la realización de:

- Estudio de chlamydia, gonorrea o sífilis.

CHLAMYDIA TRACHOMATIS

En estudios de tamizaje es posible diagnósticar en muestras de orina chlamydia.

En casos persistentes pueden considerarse para el diagnóstico de chlamydia las pruebas de ampliación de ácidos nucleicos son específicas para diagnóstico de chlamydia (NAATs), y pruebas de radioinmunoanálisis y realización de cultivo en caso de disponer con el mismo.

La paciente con referencia de descarga vaginal anormal o sospecha de vaginitis con o sin embarazo deben ser tratadas.

VAGINOSIS BACTERIANA

La paciente con referencia de descarga vaginal anormalcon bajo riesgo de transmisión sexual y manifestaciones clínicas leves, está indicado iniciar tratamiento empírico, de acuerdo a las características clínicas etiológicas.

En mujeres no embarazadas con síntomas característicosde la VB, exámenes y otras pruebas se pueden omitir y eltratamiento empírico se puede iniciar.

Dar tratamiento a mujeres con VB cuando:

Sean Sintomáticas

Asintomáticas que serán programadas para procedimientos quirúrgicos

Asintomáticas que deseen tratarse.

Indicar para el tratamiento de VB lo siguiente:

1) Metronidazol de 400 o 500 mg, vía oral dos veces al día por 5-7 días;

2) Metronidazol* 2g vía oral en un sola dosis

3) Metronidazol local vaginal por 5 días

Como tratamiento alternativo están:

Tinidazol o clindamicina simple.

El tratamiento alternativo esta el uso de:

1) Tinidazol 2 gr orales por dos días o 1 grm oral por 5 días.

2) Clindamicina 300 mg oral por 7 días

3) Clindamicina local vaginal 100 mg por 3 días

En la paciente con embarazo y presencia de VB se debe tratar medicamente e informar a la paciente y a su acompañante que el no tratarla aumenta el riesgo durante el embarazo de a abortos, partos prematuros y ruptura prematura, endometritis, por lo que debe de ser tratada y vigilada con fines de evitar estas complicaciones.

La clindamicina y el tinidazol (2 gr en dosis única) han demostrado ser efectivos para tratar la VB.

Como tratamiento alternativo (en caso de alergia o intolerancia al metronidazol) se puede usar:

1) Clindamicina crema vaginal al 2%, una vez al día por 7 días;

2) Clindamicina 300 mg, oral dos veces al día por 7 días.

En embarazadas sintomáticas con antecedente de parto pretérmino y/o ruptura prematura de membranas (RPM), está indicado el tratamiento con metronidazol oral.

La antibioticoterapia es efectiva para erradicar la VB y prevenir la ruptura prematura de membranas.

Es recomendable inciar antibioticoterapia ante la presencia de VB para prevenir durante el embarazo ruptura prematura de membranas.

No es recomendable usar clindamicina durante la lactancia.

El uso de dosis altas (2 gr) de metronidazol en el tratamiento de la VB en mujeres que se encuentran amamantando, puede afectar el sabor de la leche materna.

No utilizar esquemas de tratamiento con dosis altas de metronidazol, en mujeres que estén amamantando.

No está indicada en todos los casos la detección ni el tratamiento en la(s) pareja(s); sin embargo, puede considerarse en base al criterio clínico del profesional de la salud.

Si la paciente con VB es portadora de Dispositivo Intrauterino(DIU) debe de sugerirse el cambio por otro método.

CANDIDIASIS VAGINAL ( ALGORITMO 3 )

El uso de azoles por cualquier vía de administración (oral o vaginal) está justificado.

El uso de azoles está recomendado en candidiasis sintomática (itraconazol, ketoconazol, fluconazol).

El uso de azoles * para tratamiento de la candidiasis vulvovaginal no complicada, debe ser a través del uso de:

Tratamiento tópico

1) Miconazol** crema 2%, una aplicación (5 gramos) en vulva y vagina al día, durante 7 días

2) Nistatina óvulos o tabletas vaginales de 100, 000 U, una aplicación vaginal al día, durante 14 díasTratamiento oral

Fluconazol cápsulas 150 mg en una dosis única oItraconazol cápsulas 200 mg cada 12 horas por 1 día.

* Contraindicados en el embarazo y lactancia.

** Los azoles tópicos pueden causar irritación vulvovaginal, misma que debe considerarse si persisten los síntomas.

** Daña los condones y diafragmas de látex.

El tratamiento de la pareja masculina asintomática, de pacientes con VC, no ha mostrado eficacia en la frecuencia de recurrencia de la VC.

No es necesario tratar a la pareja sexual por vaginitis candidatica (VC).

Las mujeres embarazadas asintomáticas con VC no requieren tratamiento.

Las mujeres con candidiasis vulvovaginal complicada deben recibir un tratamiento más agresivo que las mujeres con un episodio no complicado, requiriéndose por vía sistémica y local.

Las mujeres embarazadas asintomáticas con VC no requieren tratamiento.

VAGINITIS CANDIDIASICA RECURRENTE

El tratamiento de elección para VC recurrente:

Inducción: Ketoconazol* tabletas de 200mg, media tableta al día por 14 días.

Miconazol crema 2%, 1 aplicación intravaginal diaria por 14 días.

Mantenimiento:

Ketoconazol* tabletas de 200mg, media tableta al día por 6 meses.

Itraconazol* oral 50 a 100 mg diario por 6 meses

Fluconazol* capsulas de 100 mg, una vez a la semana por 6 meses.

*No se use en embarazo o lactancia

El tratamiento de pareja en los casos de VC no es considerado útil.

En Candidiasis la abstinencia no está documentada como necesaria.

TRICOMONA VAGINAL

El tratamiento de la VT debe ser sistémico (oral) a través de uso de metronidazol o Tinidazol como segunda opción para obtener la curación.

Si a través de frotis o papanicolau se reporta Trichomonas y no se cuenta con prueba confirmatoria a través de cultivo, dar tratamiento indicado.

El tratamiento de elección de las VT es:

1) Metronidazol oral 500 mg, dos veces al día por 7 días.

2) Metronidazol oral 2 gr, en dosis única

El tratamiento alterno de las VT es:

Tinidazole 2 gr en una dosis única

Cuando haya falla al tratamiento valorar:

-Cumplimiento del tratamiento y excluir vomito del metronidazol

-Posibilidad de reinfección

-Que la pareja haya recibido tratamiento

No hay evidencia de efectos teratogénicos con el uso de metronidazol en el primer trimestre de embarazo, la seguridad del tinidazol durante el embarazo no ha sido evaluada.

Durante el embarazo puede administrarse metronidazol dos gramos en una dosis.

Debe suspenderse la lactancia en caso de requerir uso de metronidazol por lo menos 12 a 24 hrs. Y ésta se podrá iniciar después de haber concluido el medicamento.

El uso de metronidazol local está justificado prinicipalmente en el tratamiento de tricomoniasis.

En el caso de VT se debe dar tratamiento simultáneo a la(s) pareja(s).

Para prevenir la reinfección, las mujeres con tricomoniasis deben evitar las relaciones sexuales hasta que ellas y sus parejas hayan recibido tratamiento ni contacto sexual genital ni oral.

Deben revalorarse en un periodo no mayor de 3 meses a las pacientes con VT ya que la reinfección se encuentra en un 17%.

Debe evitarse la ingesta de bebidas alcohólicas (efecto antabuse.)

CHLAMYDIA TRACHOMATIS

En el tratamiento de primer línea se debe de indicar los siguientes regímenes :

Azitromicina 1g oral en una sola dosis.

Doxiciclina 100mg VO 2 veces al día x 7 días.

Como régimen alternativo están:

Eritromicina base 500mg cada 6 hrs por 7 días.

Levofloxacina 500mg VO una vez al día x 7 días.

Ofloxacina 300mg cada 12 hrs x 7 dias.

No indicar doxiciclina o levofloxacino durante el embarazo.

El tratamiento de pareja está indicado en los casos de Chlamydia trachomatis(CHT).

En caso de no poder administrar Azitromicina o eritromicina en CHT el uso de amoxicilina o clindamicina deben considerarse.

Utilidad de prebióticos en vaginosis bacteriana (VB)

Pueden consierarse si se cuenta con el recurso el uso de probióticos al documentar que exite ausencia o disminuón de flora vaginal normal (lactobacilos).