INFECCION AGUDA, NO COMPLICADA DEL TRACTO URINARIO EN LA MUJER
El 70% de las mujeres con síntomas de infección urinaria (cistitis o pielonefritis) presentan bacteriuria, a lo cual se le conoce como baceriuria sintomática.
En
condiciones normales la frecuencia de bacteriuria asintomática se incrementa
con la edad; se estima en 7% a los 60 años y 17% después de los 75 años.
La
infección de vías urinarias (IVU) aguda “no complicada” incluye episodios de
cistitis aguda o pielonefritis aguda en pacientes no gestantes y que por lo
demás son saludables.
Cuando
la infección se limita a las vías urinarias bajas y se presenta disuria,
polaquiruia, urgencia y tenesmo vesical (ocasionalmente hipersensibilidad
suprapúbica) se denomina cistitis. Cuando afecta las vías urinarias altas se
denomina pielonefritis aguda que se define como la infección del parénquima
renal y del sistema pielocalicial, con significativa bacteriuria y que se
manifiesta por fiebre y dolor en la fosa renal.
Las infecciones de vías urinarias son más frecuentes en la mujer que en el hombre y su recurrencia es mayor, por la menor longitud de la uretra femenina y su proximidad con el ano y la vagina, influyendo también la mayor prevalencia de enfermedades concomitantes como la diabetes, alteraciones de estática pélvica etc.
La mayor parte de estas infecciones no se complica, su diagnóstico no requiere estudios sofisticados o costosos, el pronóstico con tratamiento adecuado, es bueno y las pacientes pueden ser tratadas en forma ambulatoria.
La
infección de vías urinarias se aplica a una amplia variedad de condiciones
clínicas que varían desde la bacteriuria asintomática hasta la pielonefritis
aguda.
Una
infección de vías urinarias bajas recurrente es definida como 3 o más episodios
en los últimos 12 meses o dos episodios en los últimos 6 meses.
DIAGNOSTICO
Se
estima que en primer nivel de atención la probabilidad de bacteriuria en
mujeres adultas, sin otra enfermedad y con algún síntoma de IVU aguda está
entre 50-80%.
Los
síntomas con mayor sensibilidad (síntomas clásicos de infección de vías urinarias)
son:
1.
Disuria
2.
Polaquiuria
3.
urgencia miccional.
Si
existe solo disuria la probabilidad de infección de vías urinarias es 25%.
Si existen 2 o más de estos síntomas, la probabilidad se eleva a 90% y está indicado el tratamiento antibiótico empírico.
Si
además de estos síntomas se presentan síntomas vaginales (leucorrea, prurito
vaginal etc.) la probabilidad disminuye a 25%. Son probables otros
padecimientos como enfermedades de transmisión sexual (ETS) y vulvovaginitis
usualmente causada por candida.
Se estima que en primer nivel de atención la probabilidad de bacteriuria en mujeres adultas, sin otra enfermedad y con algún síntoma de IVU aguda esta entre 50-80%.
Los
síntomas con mayor sensibilidad (síntomas clásicos de infección de vías urinarias)
son:
4.
Disuria
5.
Polaquiuria
6.
urgencia miccional.
Si
existe solo disuria la probabilidad de infección de vías urinarias es 25%.
Si existen 2 o más de estos síntomas, la probabilidad se eleva a 90% y está indicado el tratamiento antibiótico empírico.
Si además de estos síntomas se presentan síntomas vaginales (leucorrea, prurito vaginal etc.) la probabilidad disminuye a 25%. Son probables otros padecimientos como enfermedades de transmisión sexual (ETS) y vulvovaginitis usualmente causada por candida.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Análisis de orina con tira reactiva
El
análisis de tira reactiva determina nitritos y esterasa leucocitaria que son
pruebas indirectas de la presencia de leucocitos en orina (piuria) Es
económico, su resultado es inmediato, su sensibilidad y especificada dependen principalmente
de lo siguiente:
1. Cuenta de leucocitos por ml o número de unidades formadoras de colonias (UFC) utilizados como estándar de oro.
2. Si
se interpreta como prueba positiva el reporte de esterasa leuocitaria, nitritos
o ambas.
No se
ha demostrado su utilidad para tamiz de IVU.
Nitritos:
Los
nitritos normalmente no se encuentran en orina, son producto de la reducción de
los nitratos por bacterias (por ejemplo proteus).
Muchos gram negativos y algunos gram positivos son capaces de esta conversión. La presencia de nitritos en orina por tira reactiva indica que estos organismos están presentes en un número significativo (mas de 10 000 por ml). Esta prueba es específica pero no altamente sensible. Por lo tanto un resultado positivo apoya el diagnóstico de infección de vías urinarias pero un resultado negativo no lo descarta. La tira reactiva es sensible a la exposición al aire y puede dar falsos positivos si no se analiza una muestra fresca inmediatamente. En las personas que ingieren alimentos con bajo contenido de nitratos pueden resultar falsos negativos
Esterasa leucocitaria:
La
esterasa leucocitaria se produce por los neutrofilos e indica piuria. Para
aumentar su exactitud, se lee a los 5 minutos para permitir que la reacción de
la tira se presente.
La
esterasa leucocitaria puede dar falsos negativos en infecciones insipientes.
Organismos como Chlamydia y Ureaplasma urealyticum deberán ser considerados en
pacientes con piuria y cultivos negativos. Otras causas de piuria estéril
incluyen balanitis, uretritis, glomerulonefrítis, utilización de ciclofosfamida
o corticoesteroides y realización de ejercicio.
pH urinario
En
condiciones normales es ligeramente ácido (5.5 a 6.5). La ingestión de
proteínas y frutas ácidas por ejemplo el arandano, pueden causar disminución
del pH, las dietas altas en citratos pueden causar orina alcalina.
En
personas saludables generalmente refleja el pH sérico. El pH alcalino en
pacientes con IVU sugiere la presencia de microorganimos desdobladores de urea;
también se puede asociar a cristales de fosfato o magnesio y favorecer los
cálculos y cuando es acido favorecen los cálculos de acido úrico.
Ninguna
de estas pruebas ha demostrado su utilidad para tamiz de IVU.
Examen microscópico de orina
En
mujeres sanas se encuentra menos de 5 leucocitos por campo de alto poder; lo
que, hablando de bacteriuria, correspondería a menos de 100 000 UFC por ml.
El
examen microscópico de orina (sensibilidad 82-97%, especificidad 84-95%)
No se
ha demostrado su utilidad para tamiz de IVU.
Cultivo de orina
La
calidad de la muestra de orina determina la efectividad para detectar
bacterias. Las muestras obtenidas de la parte media de la micción tienen alta
probabilidad de contaminarse. Una bacteriruria significativa puede se
secundaria a contaminación perineal o vaginal.
El urocultivo tiene sensibilidad de 50 -95% especificidad de 85-99% dependiendo del umbral de leucocitos utilizado como estándar de oro.
Se
encuentra en controversia el punto de corte; se considera bacteriuria
significativa un reporte de 104 “o” 105 (10 000 o 100 000) UFC por mililitro;
aunque en presencia de síntomas de infección de vías urinarias se han aceptado
102 (100) UFC/ml.
Ninguna
de estas pruebas ha demostrado su utilidad para tamiz de IVU.
Se ha
demostrado que el aspecto turbio de la orina, tienen una especificidad de 66.4
% y una sensibilidad de 90.4% para predecir bacteriuria sintomática. Al
examinar la muestra en contraluz la turbidez es positiva y la muestra clara es
negativa. La percepción visual puede propiciar errores.
Existe
una variación en la sensibilidad del 60 al100% y una especificidad del 49 al
100% del examen microscópico para predecir bacteriuria en mujeres ambulatorias
sintomáticas.
Utilizar
el examen microscópico de orina solo cuando el cuadro clínico es dudoso y la
tira reactiva es negativa.
El
examen con tira reactiva solamente esta indicado para mujeres con menos de 2
síntomas urinarios y que por lo tanto tienen probabilidad de infección de vías
urinarias alrededor del 50%. Cuando solo está presente un signo o síntoma una
prueba positiva (LE o nitritos) se asocia con una alta probabilidad de
bacteriuria (80%) y una prueba negativa tiene menor probabilidad (20%).
Una
prueba negativa no excluye bacteriuria.
La
detección de infección de vías urinarias en la mujer no gestante y asintomática
no se recomienda
El examen con tira reactiva para esterasa leucocitaria y nitritos es la prueba más económica y con mejor sensibilidad para el diagnóstico. Sin embargo la presencia de 2 o más de los síntomas clásicos de IVU tienen mayor sensibilidad que cualquiera de estos estudios.
Ante cuadro clínico clásico de infección de
vías urinarias no complicada (disuria, polaquiuria y urgencia miccional), no
realizar ninguna prueba diagnóstica, e iniciar tratamiento.
En los
casos en que la paciente además de los síntomas urinarios presente
sintomatología vaginal, realizar exploración ginecológica armada.
Ante
cuadros dudosos de infección de vías urinarias como por ejemplo con un solo
síntoma y sin sintomatología vaginal, indicar examen con tira reactiva. Si el
resultado es positivo, tratar; si es negativo realizar examen pélvico,
considerar el examen microscópico de orina o cultivo, evaluar diferir el
tratamiento hasta asegurar el diagnóstico
TRATAMIENTO
Etiologia:
La Escherichia coli es el patogeno predominante en las infecciones de vías
urinarias bajas no complicadas (mas del 80% de los casos); Staphylococcus
saprophyticus se encuentra en el 15% de los casos. También participan otras
enterobacterias como Klebsiella sp, Proteus sp o Enterobacter sp.
El
streptococcus Grupo B es un patógeno poco frecuente.
En
mujeres con signos y síntomas de infección de vías urinarias baja y sin
probabilidad de bacteriuria de otro origen debe manejarse con antibiótico.
Tres
días de tratamiento antibiótico en mujeres con infección de IVU bajas no
complicada menores de 60 años es tan efectivo como el tratamiento de 7 a 14
días. El comité de expertos recomienda 3 días de tratamiento con TMP para
infección de vías urinarias bajas.
Se ha
demostrado que el tratamiento por 3 días con nitrofurantoína en mujeres no
embarazadas con IVU bajas no complicada es tan efectivo como el tratamiento por
7 días con nitrofurantoína.
El
ACOG, 2008, las GPC de University of Michigan Health System, 2005, GPC IMSS,
2003, recomiendan como tratamiento de primera línea Trimetoprim-sulfametoxazol
TMP/SMZ (160/800 dos veces al día por 3 días), y como alternativa para casos
donde existe resistencia a este antibiótico o que por otras causas no se pueda
prescribir, la Nitrofurantoína por 7 días (100 mg dos veces al día).
En
mujeres no embarazadas de “cualquier edad” con signos y sintomas de infección
aguda de vías urinarias bajas deben tratarse con TMP/SMZ (160/800mg; dos veces
al dia por 3 dias) como primera elección o con Nitrofurantoína (100 mg dos
veces al dia por 7 dias) segunda elección.
Efectos
adversos mas frecuentes con TMP/SMZ, nitrofurantoína,ciprofloxacina son mareos,
cefalea, rash cutáneo y trastornos gastrointesinales como nauseas, vómito y
dolor abdominal.
Las
mujeres con IVU bajas a quienes se prescribe nitrofurantoína se debe aconsejar
no tomar medicamentos alcalinizantes e ingerir acidificantes de la orina como
el jugo de arandano.
En los
pacientes que no respoden al tratamiento con TMP o nitrofurantoína debe
realizarse un cultivo de orina como guía para el cambio de antibiótico.
Las quinolonas no se deben utilizar para tratamiento empirico ya que se favorece el desarrollo de resistencias.
Cuando se prescriba Nitrofurantoína, recomendar
a la paciente que ingiera alimentos que acidifiquen la orina como el arándano y
evitar los alcalinizantes como los lácteos; y fármacos alcalinizantes como gel
de hidroxido de alumnio y magnecio.
En 2 a
3 días de iniciado el tratamiento los síntomas deben desaparecer, si persisten
y no hay datos de pielonefritis, tomar cultivo con antibiograma y prescribir
tratamiento de segunda elección (nitrofurantoína 100 mg cada 12 hrs por 7 días)
o ciprofluoxacina 250 mg cada 12 hrs por 3 d{ias. Si los síntomas persisten
enviar a segundo nivel de atención médica.
En
todos los casos verificar adherencia antes decidir falla terapéutica.
Es
importante no prescribir por tiempo mas prolongado al que determina la
evidencia científica como eficaz; para disminuir la probabilidad de reacciones
adversas y el incremento en resistencias bacterianas.
No
existe evidencia cientifica sobre el uso de acido ascorbico u otros
acidificantes urinarios como coadyubante del tratamiento de infección de vias
urinarias bajas no complicada.
De
preferencia no prescribir quinolonas en menores de 21 años para evitar inducir
el cierre de cartílagos de crecimiento.
No se
requiere seguimiento en pacientes con buena respuesta terapéutica.
Recordar
que si la disuria en muy importante se puede suplementar el tratamiento con
fenzopiridina durante las primeras 48 horas (100 mgrs 8 horas).
El
patrón de resistencia de las cepas de E. coli; (patógeno más frecuente), que
causan infecciones urinarias no complicadas puede variar ampliamente entre
regiones geográficas de un mismo país o de países distintos, por lo que es inadecuado
dar recomendaciones generalizadas.
Seguimiento:
Las mujeres con IVU no complicada que responden a tratamiento no requieren
ningún seguimiento.
Aproximadamente 5 a 10 % de los casos persisten con bacteriuria, posterior a tratamiento, cuando son asintomáticas no requieren tratamiento, salvo casos especiales (ver bacteriuria asintomática) Se reportan tasa de erradicación superiores a 90% en tratamientos de 3 días.
Una
infección de vias urinarias bajas recurrente es definida como 3 o más episodios
en los últimos 12 meses o dos episodios en los últimos 6 meses.
Se han
descrito algunos factores que favorecen las recurrencias como el inicio de vida
sexual activa, uso de espermaticidas etc.
Las
recurrencias pueden ser recaída o reinfección.
En las
reinfecciones generalmente, los lapsos entre cada cuadro son largos y
asintomáticos; cada cuadro se resuelve completamente y después de un tiempo
generalmente largo se presenta un nuevo cuadro y por lo regular es ocasionado
por otro germen.
En las
recaídas la bacteriuria posterior a un cuadro de IVU persiste, los lapsos entre
episodios son cortos y generalmente sintomáticos, usualmente obedecen al mismo
microorganismo.
La
mayoria de mujeres con recurrencia de IVU presenta reinfección. Estas pacientes
es poco probable que presenten anormalidades estructurales como causa de la
recurrencia.
Las
pacientes con reinfecciones no requieren estudios para descartar anomalías
estructurales, en cambio es muy importante modificar factores de riesgo. Los
cultivos de orina ocasionalmente pueden apoyar para diferenciar entre recaída y
reinfección.
En
mujeres con recurrencia debido a reinfección se debe considera la profilaxis o
el tratamiento auto-iniciado por la paciente.
Los
estudios por imagen deben ser reservados solo a pacientes en quienes no hay
buena respuesta terapéutica y que además tengan factores de riesgo para
alteraciones estructurales de las vias urinarias o datos que pueden sugerir
otro padecimiento subyacente por ejemplo litiasis, la presencia de hematuria,
etc.
En
pacientes con síntomas típicos de IVU bajas (disuria, polaquiruia, urgencia
etc.), dolor en fosa renal, y fiebre mayor de 38°C se debe sospechar
pielonefritis.
Dependiendo de la gravedad de la enfermedad puede acompañarse de náuseas, vómito, escalofrío o dolor abdominal. Se debe tomar cultivo antes de iniciar tratamiento.
Los signos de respuesta inflamatoria sistémica reflejan mayor severidad del padecimiento y son: taquicardia y taquipnea o deshidratación, con ataque al estado general.
El
tratamiento ambulatorio está indicado en los casos sin respuesta inflamatoria
sistémica y en quienes se asuma que cumplirán el tratamiento.
La pielonefritis aguda tradicionalmente se ha tratado en hospitalización sin embargo recientemente se han identificado casos en que puede tratarse en forma ambulatoria. En mujeres saludables clinicamente estables, con tolerancia oral, la hidratación y antibioticos en forma ambulatoria dan resultados similares a la hospitalización.
La IVU altas puede estar acompañada de bacteremia por lo que es una clara amenaza para la vida.
La
nitrofurantoína no es efectiva para la IVU alta por su baja concentración en
sangre.
También
es común la resistencia al TMP.
Una
semana de tratamiento con ciprofloxacina es tan efectiva como dos semanas de
tratamiento con cotrimazol o co- tromoxazole, pivmecillinam (2 semanas),
co-amoxiclav y cefitaxime.
Mujeres
no gestantes con síntomas y signos de pielonefritis aguda no complicada deberán
ser tratadas con ciprofluoxacina por 7 días. Si no hay respuesta en 24 hrs
hospitalizar .
Antes de iniciar el antibiótico se debe tomar un urocultivo y posteriormente corregir el tratamiento con resultados en caso necesario. Si el paciente tiene sintomas de afeccoón sistemica enviar a hospital.
Las mujeres severamente enfermas, con comorbilidad, sin vía oral o incapaces de seguir el tratamiento ambulatorio deberán hospitalizarse y recibir tratamiento empírico con antibióticos parenterales de amplio espectro. El conocimiento de resistencia antimicrobiana específica en la comunidad debe guiar el tratamiento. Se debe tomar el cultivo antes del tratamiento y modificarlo si es necesario
Si por tinción de gram se determina que el germen involucrado es gram + ampicilina o amoxicilina son adecuadas. Gram positivo en racimos (probable estafiilococo) puede ser tratado inicialmente con cefalosporinas. En los demas casos las betalactamasas no se recomiendan.
El
fármaco de primera linea son las quinolonas por 14 días. En los lugares con
resistencia baja a TMP/SMZ es una alternativa aceptable.
En
todos los casos, ya sea que el paciente se hospitalice o no se debe completar
14 días de tratamiento.
Los estudios por imagen en pielonefritis no complicada no son necesarios.
Además de datos típicos de IVU bajas, fiebre y dolor en fosa renal a la exploración física es frecuente encontrar percusión en fosa renal dolorosa; y aunque menos frecuente, la pielonefritis se puede presentar también sin datos de IVU bajas manifestándose solo la fiebre, dolor de fosa renal y dependiendo de la severidad, náusea, vómito etc.
En pacientes que no presenten cuadro severo o comorbilidad y que tenga vía oral aceptable, se debe informar al paciente de riesgos y beneficios del tratamiento ambulatorio comparado con el hospitalario, y si su estado físico lo permite y el paciente está de acuerdo se dará tratamiento ambulatorio con seguimiento a las 48 y 72 horas; tomar cultivo e iniciar tratamieto con ciprofloxacina con 500 mg cada 12 hrs por 14 días, tomar un cultivo control 2 semans después de haber terminado el tratamiento.
Vigilar
evolución a las 48 a 72 hrs.
Segunda
elección TMP SMX (160/800 mgrs) cada 12 horas por 14 días.
SEGUIMIENTO: La respuesta a tratamiento se debe evaluar con relación a remisión de los síntomas clasicos de IVU a las 48 a 72 hrs de iniciado el tratamiento. No incluye la remisión de la fiebre ya que esta puede desaparecer después de 5 días.
Se debe
realizar cultivo de orina de control a los 7 a 14 días postratamiento.
En los casos que persista bacteriuria asintomática no dar tratamiento.
Recordar
que si la disuria en muy importante se puede suplementar el tratamiento con
fenzopiridina durante las primeras 48 horas.
Las
mujeres no embarazadas con bacteriuria asintomática no requieren tratamiento
antibiótico.
Las
mujeres ancianas (mayores de 65 años) no deben recibir tratamiento antibiótico
para la bacteriuria asintomática.
La
utilización de sondas vesicales debe limitarse a condiciones estrictamente necesarias
y realizarse con técnica en condiciones asépticas, uso de sistema de drenaje
cerrado evitar irrigación y efectuar cambio de la sonda cada 2 a 3 semanas.
Síntomas
inespecíficos como fiebre o fiebre intermitente, escalosfrios,
hipersensibilidad en flanco o suprapúbica, cambios en las características de la
orina, deterioro mental o del estatus, pueden ser manifestaciones de IVU
sintomática en pacientes con sonda. El valor predictivo positivo de la
bacteriuria por IVU febril identificada por criterios clínicos ha sido medida
en 11%. Los síntomas más comunes son fiebre y signos inespecíficos de IVU. La
ausencia de fiebre no excluye IVU.
Síntomas
y signos clínicos no son recomendados para predecir IVU sintomática en
pacientes con sonda vesical.
No debe
realizarse examen microscópico de orina para el diagnóstico de IVU en pacientes
asintomáticos.
La tira
reactiva no debe utilizarse en el diagnóstico de IVU en pacientes con sonda.
El
tratamiento antibiótico profiláctico en pacientes con sonda no se recomienda
para la prevención de IVU sintomática.
La
profilaxis antibacteriana puede ser considerada en pacientes en los cuales, el número
de infecciones y su severidad interfieren en forma crónica con su bienestar .
La
profilaxis antibiótica en pacientes con sonda pueden reducir la aparición de
bacteriuria asintomática pero incrementa el riesgo de resistencia a
antibióticos.
Los pacientes
con sonda y síntomas y signos de IVU alta aguda deben manejarse con
ciprofloxacina o amoxicilina con clavulanato por 7 días.
Los
pacientes con sondas por largo tiempo se les debe realizar cambio de sonda
antes de iniciar tratamiento antibiótico para IVU sintomática. Al efectuar el
cambio se debe tomar una muestra de orina para cultivo para cambio de
antibiótico en caso necesario.
No se
recomienda el tamizaje para bacteriuria asintomática en mujeres asintomáticas
que usaron sonda por corto tiempo.
Los pacientes con sonda y con bacteriuria asintomática no requieren tratamiento antibiótico.
Los signos y síntomas clínicos no son suficientes
para predecir la aparición de IVU sintomática en pacientes con sonda, debido a
que tienen baja sensibilidad.
La
presencia de sonda y fiebre no es sufiente para diagnóstico de infección pero
su ausencia no la descarta por lo que se recomienda lo siguiente:
En
pacientes con fiebre y sonda por tiempo prolongado:
- Explorar dolor suprapúbico o en fosa renal
- Cambio en el estado mental
- Excluir otras fuentes de infección
- Solicitar urocultivo con antibigrama
- Considerar tratamiento con antibiótico considerando la severidad y factores comorbidos
- Si se decide iniciar tratamiento para IVU se debe efectuar cambio de sonda y toma de muestra para cultivo.
- En pacientes que utilizarán sonda por tiempo corto considerar el tratamiento profiláctico de una dosis.
- El tiempo al que se refiere el uso de sonda corto va de uno a siete días, mediano de 7 a 28 días y largo a más de 28 días.
Cistouretritis
recurrente: cuando ya se dio tratamiento profiláctico antibiótico y la
recurrencia
persiste.
Recaídas
frecuentes.
Pacientes
con hematuria persistente, cuando se sospeche litiasis, alteraciones
estructurales u otros padecimientos subyacentes que dificultan la respuesta
terapéutica. Resistencia bacteriana a
fármacos disponibles en primer nivel de atención.
Pielonefritis
con datos de respuesta inflamatoria sistémica. Persistencia de cuadro clínico
después de 48 a 72 hrs de iniciado el tratamiento. Agravamiento o aparición de
nuevos síntomas dentro de las primeras 48 a 72 hrs de tratamiento.
Las
pacientes con sonda por tiempo prolongado que presenten datos de afección
sistémica, que no mejoran con el tratamiento y aquellos en que no sea clara la
etiologia de la fiebre.
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