SINTOMAS DEL TRACTO URINARIO INFERIOR ASOCIADO A CRECIMIENTO PROSTATICO
Los síntomas del tracto urinario inferior representan uno de los problemas más importantes en hombres adultos en la práctica clínica cotidiana. Están fuertemente relacionados con la edad y son una queja común en hombres mayores de 40 años, y se acompañan de una reducción significativa y progresiva en su calidad de vida.
Se
asocian con depresión y ansiedad, con aumento de los costos en su tratamiento
ya sea médico y hospitalario, y en su vida personal y entorno.
El
término histológico empleado de hiperplasia prostática benigna involucra el
crecimiento prostático en un punto donde el flujo urinario es obstruido
causando obstrucción vesical, y resultando en STUI.
Comúnmente
los STUI pueden ser divididos en síntomas de almacenamiento: frecuencia,
urgencia y nicturia, y de vaciamiento que incluyen chorro delgado, titubeo,
chorro intermitente y vaciamiento incompleto.
La
presencia de estos síntomas se asoció con el desarrollo de retención urinaria
aguda como un síntoma de crecimiento prostático benigno.
En
México la hiperplasia prostática benigna (HPB) es el tumor benigno más frecuente
en el varón de 50 años.
Es la
segunda causa de ingreso para intervención quirúrgica y la primera causa de
consulta en los servicios de Urología.
La
prevalencia de HPB aumenta de forma lineal con la edad.
Aproximadamente
el 61% de la población en México reporta STUI.
A
partir de los 55 años el 25% sufre síntomas obstructivos y a los 75 años el 50%
refiere disminución de la fuerza y el calibre del chorro urinario.
A nivel
poblacional, existen cinco factores de riesgo para el crecimiento prostático
benigno y STUI.
Aparte
de la edad, los otros factores son: la genética, las hormonas esteroideas
sexuales, los factores de estilo de vida modificables y la inflamación.
Genética
La
evidencia sugiere que hay componentes genéticos fuertes para crecimiento
prostático y STUI.
El 50%
de los hombres sometidos a cirugía para crecimiento prostático que tenían menos
de 60 años de edad tenían una forma hereditaria de enfermedad; esto ha sugerido
un patrón autosómico dominante de herencia.
Hormonas
Dihidrotestosterona
Se ha
observado un aumento del riesgo de crecimiento prostático con concentraciones
séricas aumentadas de DHT y sus metabolitos. Los hombres con niveles más altos
de DHT tenían casi tres veces más riesgo de crecimiento prostático subsecuente
en comparación con los que tenían los niveles más bajos.
Estilo de vida
Un
hecho notable en la epidemiología de la HPB y los STUI es el reconocimiento de
que los factores modificables del estilo de vida influyen sustancialmente en la
historia natural de éstas condiciones.
La
acumulación de datos sugiere que muchas de las mismas alteraciones metabólicas
asociadas con la enfermedad cardiovascular y los factores del estilo de vida
que modulan estas alteraciones influyen en el riesgo de crecimiento prostático
y STUI.
Se ha observado que la obesidad incrementa el riesgo de crecimiento prostático benigno.
Otro factor importante es el Síndrome Metabólico que se ha visto implicado en el desarrollo de STUI y crecimiento prostático debido a la inflamación crónica.
Inflamación
La
inflamación, local o sistémica puede ser un factor etiológico importante, por
lo tanto, la prostatitis crónica tiene un papel importante en aparición de STUI
asociado a crecimiento prostático benigno.
El
incremento en los niveles séricos de proteína C se ha demostrado que tiene una
asociación con STUI en pacientes con crecimiento prostático benigno.
Factores de riesgo asociados al
desarrollo de hiperplasia prostática benigna.
Se debe
informar a los pacientes que la edad, la obesidad, niveles altos de colesterol
y glucosa y el síndrome metabólico como tal constituyen factores de riesgo para el desarrollo de hiperplasia
prostática benigna.
Los
síntomas del tracto urinario inferior (STUI) se dividen en síntomas de
almacenamiento, de vaciamiento y post miccionales. Estos síntomas se han
relacionado tradicionalmente con obstrucción de salida vesical, comúnmente
ocasionada por crecimiento prostático benigno, resultado de la condición
histológica conocida como hiperplasia prostática benigna.
Los
síntomas de vaciamiento se caracterizan por: disminución del flujo de orina,
orina intermitente, esfuerzo miccional, goteo terminal, flujo de orina dividido,
y tenesmo vesical.
Los
síntomas postmiccionales (Ej. goteo postmiccional y sensación de vaciado
incompleto) son más frecuentes en hombres, y son muy comunes y problemáticos,
lo que interfiere de manera importante en la calidad de vida.
Los síntomas de almacenamiento se pueden agrupar en el síndrome de hiperactividad vesical, que se caracteriza por urgencia miccional, incremento en la frecuencia, nocturia, e incontinencia urinaria.
Se
sugiere diferenciar entre síntomas de almacenamiento, vaciamiento y
postmiccionales para ayudar a identificar identificar etiología.
Se debe examinar el pene para descartar otras causas de STUI como fimosis, estenosis del meato u otras lesiones anormales. Además se debe revisar la región suprapúbica para detectar signos de distensión vesical. Asimismo se debe hacer exploración neurológica de las extremidades inferiores para descartar otras causas que puedan provocar síntomas urinarios.
El
examen rectal digital favorece la estimación del volumen prostático, aunque con
menor precisión que el ultrasonido transrectal, y puede tambien evaluar la forma
y consistencia de la próstata e identificar la presencia de áreas o nódulos
duros o firmes, que pueden ser sospechosos de cáncer de próstata, aunque tiene
una baja sensibilidad para detectar el mismo y tiende a subestimar el volumen
prostático.
Se ha
visto en estudios previos que la rigidez de la próstata se correlaciona con la
severidad del cáncer, aunque el valor predictivo positivo del examen rectal digital
en la era del screening del antígeno prostático específico sea bajo.
Se debe
realizar el examen rectal digital a todo aquel paciente con STUI.
Para
evaluar la severidad de los STUI, se utilizan dos sistemas de calificación de
síntomas que han sido validados internacionalmente y son auto administrables,
el AUA-SI (American Urological Association-Symptoms Index) que evalúa la
severidad de tres síntomas de almacenamiento y de 4 síntomas de vaciamiento y
el IPSS (International Prostate Symptoms Score) que cubre los mismos tópicos
más una pregunta extra de calidad de vida.
La
utilización de una de éstas dos escalas (AUA-SI e IPSS) se recomienda para una
evaluación objetiva de los síntomas al momento del diagnóstico, y para
seguimiento de eficacia terapéutica.
El
score AUA-SI es clínicamente sensible, confiable, certero y responsivo. Es muy
práctico para su uso en el día a día y para su inclusión en protocolos de
estudio.
Se
recomienda utilizar el IPSS como herramienta de apoyo para la elección de
tratamiento en los pacientes con STUI.
Esta
herramienta no se correlaciona con el grado de obstrucción, ni permite
distinguir entre las distintas patologías que provocan los STUI.
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y
GABINETE.
El
examen general de orina es una prueba inocua, de bajo costo, fácil de realizar
y los beneficios superan claramente a los riesgos. Puede revelar infecciones del
tracto urinario, glucosuria, proteinuria y hematuria, y con esto, realizar
diagnóstico diferencial con Diabetes Mellitus, infecciones de vías urinarias,
obstrucción vesical, enfermedad renal, cáncer urotelial y litiasis ureteral,
entre otras.
Se
recomienda hacer un examen general de orina con microscopía a todo hombre con
STUI.
La tira reactiva de orina es una prueba sencilla, muy sensible, pero poco específica (frecuentes falsos positivos). La presencia de sangre debe confirmarse posteriormente siempre, mediante un sistemático de orina con sedimento.
Se sugiere realizar la prueba con tira reactiva de orina en los pacientes con STUI en que se sospeche HPB con el fin de descartar la presencia de nitritos, leucocitos, proteínas y microhematuria.
La
presencia de hematuria puede indicar urolitiasis, o cáncer renal, de vejiga o
de próstata, o puede ser consecuencia de congestión glandular.
Se sugiere realizar un examen general de orina a todo aquel paciente con STUI para descartar la presencia de hematuria o infección de vías urinarias.
Se
sugiere realizar pruebas de imagen complementarias ante la presencia de micro o
macrohematuria de considerarlo necesario.
Un
algoritmo diagnóstico para HPB que incluya solamente variables objetivas (edad,
resultado de IPSS, PSA) permite a los medicos de primer contacto diagnosticar
de forma precisa la HPB en aproximadamente tres cuartas partes de los pacientes
que acuden a consulta reportando STUI.
Se
sugiere que los médicos de primer contacto utilicen un algoritmo diagnóstico
que incluya edad, el resultado del IPSS y el antígeno prostático para el
diagnóstico de HPB en los pacientes que acudan a consulta con STUI.
Creatinina sérica
La
creatinina sérica es la estimación bioquímica más confiable y accesible de
forma rutinaria de la función y filtración renal. La creatinina se produce por
el metabolismo del músculo esquelético en una tasa diaria constante.
Las
variaciones en la concentración sérica se deben a cambios en la excreción por
el riñón. Sin embargo, las alteraciones en la creatinina sérica no se verán
hasta que se haya perdido la función renal en al menos el 50%.
Se
recomienda valorar la función renal con la creatinina sérica para descartar un
proceso obstructivo que genere insuficiencia renal.
Se recomienda durante la evaluación inicial, realizar creatinina sérica en todo paciente con STUI sólo si se sospecha daño renal, (por ejemplo, si tiene vejiga palpable, enuresis nocturna, infecciones recurrentes de vías urinarias inferiores o antecedentes de litiasis renal.
Antígeno prostático
El
antígeno prostático específico es una proteína producida por células de la
glándula prostática, y se mide en nanogramos de antígeno prostático específico
por mililitro (ng/mL) de sangre. Es miembro de la familia de kalicreínas
humanas, y es producido y secretado por el epitelio ductal de la próstata. El
cáncer de próstata y algunas condiciones benignas pueden incrementar los
niveles de antígeno prostático.
Las condiciones benignas más frecuentes son prostatitis crónica (síndrome de dolor pélvico crónico) y la hiperplasia prostática benigna. No se recomienda realizar antígeno prostático de forma generalizada en hombres para detectar cáncer de próstata.
Se
sugiere realizar antígeno prostático únicamente en pacientes con STUI
sugestivos de obstrucción de salida vesical secundaria a crecimiento prostático
benigno o si la próstata se palpa como anormal en el examen rectal digital.
Se
sugiere complementar el estudio de pacientes con sospecha de cáncer de próstata
con la fracción libre de antígeno específico.
Se
sugiere utilizar el antígeno prostático como estimador del grado de crecimiento
prostático.
Los
valores de PSA establecidos para detectar volúmenes prostáticos mayores de 30
cc según la edad serían:
1.4
ng/ml en hombres de 50-59 años
1.5
ng/ml en hombres de 60-69 años
1.7
ng/ml en hombres de 70-79 años
Se
sugiere que ante valores de antígeno prostático específico de 4 a 10 ng/ml se
realicen estudios complementarios como PSA libre y PSA libre/PSA total y ante
niveles > 10 ng/ml se sugiere derivar a urología para valorar biopsia.
Medición de volúmen urinario postmiccional por ultrasonido abdominal
Se recomienda
utilizar la medición de volumen residual postmiccional para dar seguimiento a
pacientes con STUI debidos a hiperplasia prostática benigna y para identificar
pacientes con riesgo de desarrollar retención urinaria.
FLUJOMETRÍA
Se
sugiere realizar flujometría en pacientes en los que se sospeche obstrucción
urinaria baja y disminución de la contractilidad vesical y para monitorear
desenlaces de tratamiento.
Se
sugiere que los pacientes con síntomas leves se mantengan en vigilancia
expectante.
Se les
debe ofrecer a los pacientes con STUI leves consejería en relación al estilo de
vida previo o al mismo tiempo que el tratamiento.
Se
sugiere vigilancia expectante (activa)a a los pacientes con STUI leves secundarios
a HPB (AUA-SI score <8) y pacientes con síntomas moderados a severos (AUA-SI
score > 8) soportables
Si el
paciente con STUI no mejora lo suficiente con medicamentos del primer nivel de
atención o si las complicaciones que desarrolla requieren intervención
quirúrgica, el paciente requiere valoración por el médico especialista quien se
encuentra en el segundo nivel de atención.
La
derivación de un paciente desde el primer nivel de atención al especialista en
urología tiene como objetivo la valoración del mismo por la necesidad de ser
sometido a procedimientos diagnósticos específicos (endoscopia, urodinámica,
USG, etc), tratamientos quirúrgicos o descartar otras enfermedades
concomitantes, en especial el cáncer de próstata, o ante la sospecha de las
siguientes condiciones:
1.
Tacto rectal sospechoso
2.
Antigeno Prostatico Especifico mayor de 4 ng/dl
3.
Litiasis vesical.
4.
Divertículos.
5.
Uropatía obstructiva.
6.
Residuo miccional > 150 ml.
7.
Retención Aguda de Orina
8. IPSS
severo (> 20) y/o mala calidad de vida.
9. Edad
< 50 y STUI
Creatinina
> 1.5 ng/ml.
El
paciente con STUI que no mejora con medicación primaria y presenta
complicaciones debido al crecimiento prostatico debe ser enviado a segúndo nivel
de atención
Se
recomienda enviar al paciente a segundo nivel de atención cuando requiera
procedimientos especificos de diagnostico, así como sospecha de complicaciones
y condiciones especificas ya mencionadas en el cuadro de evidencias.
Bloqueadores
alfa 1
Se
sugiere utilizar los bloqueadores alfa 1 en pacientes con STUI moderados a
severos como primera línea de tratamiento por su rápido inicio de acción,
perfil de eficacia y seguridad. Se debe informar a los oftalmólogos si se
utilizan previo a cirugía de cataratas.
Inhibidores
de la 5 alfa reductasa
Se debe
dar tratamiento con inhibidores de la 5 alfa reductasa a los hombres con STUI
de moderados a severos y un crecimiento prostático > 40 ml. Estos medicamentos
pueden prevenir la progresión de la enfermedad mejorando la retención aguda de
orina y la necesidad de cirugía.
El
tratamiento con inhibidores de la 5 alfa reductasa debe ser considerado en
hombres con STUI moderados a severos y con un crecimiento prostático > 40 ml
y una concentración elevada de antígeno prostático específico (>1.4 – 1.6
ng/ml)
Antagonistas
de receptores muscarínicos
Se
recomienda utilizar los antagonistas de los receptores muscarínicos en hombres
con STUI con sintomas predominantes de almacenamiento vesical.
Inhibidores
de la 5 fosfodiesterasa
Se
sugiere el uso de los inhibidores de la 5 fosfodiesterasa en hombres con STUI
de moderado a severos (almacenamiento y vaciamiento) con o sin disfunción
eréctil.
Fitoterapia
No se
sugiere utilizar Serenoa repens en el tratamiento de los STUI asociados a
crecimiento prostático hasta no contar con una mayor cantidad de evidencia de
elevada calidad.
Los
extractos de la planta producidos por diferentes compañías no necesariamente
tienen el mismo efecto clínico o biológico, por lo tanto los efectos de una
marca no se pueden extrapolar a otras. Los agentes fitoterapéuticos son un
grupo heterogéneo y pueden contener diferentes concentraciones de los
ingredientes activos.
Análogos
de la vasopresina
Se
sugiere utilizar análogos de la desmopresina para el tratamiento de la poliuria
nocturna y de la nocturia.
Se debe
vigilar los niveles de sodio en hombres mayores y si no hay alteraciones
durante la primer semana de tratamiento, se deben monitorear a los 3 y 6 meses
posteriores al inicio del mismo.
Agonistas
beta 3
Se
sugiere utiizar agonistas beta 3 en hombres con STUI moderados a severos que
tiene predominio de síntomas de almacenamiento vesical.
Tratamientos
combinados
Se
recomienda dar tratamiento con un bloqueador alfa 1 y un inhibidor de la 5 alfa
reductasa a todos aquellos pacientes con STUI de moderados a severos problemáticos,
con crecimiento prostático y con reducción del porcentaje de flujo urinario
máximo.
Se recomienda
utilizar la combinación de un bloqueador alfa 1 y un antimuscarínico en el
tratamiento de pacientes con STUI de moderados a severos complicados si no se
observa mejoría en los síntomas de almacenamiento con el uso de monoterapia con
alguno de los dos fármacos antes mencionados.
Se recomienda realizar mediciones de la PVR (post-void residual urine, orina residual post-vaciamiento) durante el tratamiento combinado; se debe tener especial cuidado en hombres con obstrucción de salida vesical.
La RTUP
monopolar es el procedimiento estándar actual con próstatas de 30-80ml de
volumen y STUI de moderados a severos secundarios a crecimiento prostatico. La
RTUP provee indices de mejoria subjetiva y objetiva superior al tratamiento
medico o tratamientos mínimamente invasivos.
Se
recomienda utilizar la resección transuretral de prostata como el procedimiento
estándar para pacientes con volumenes prostáticos de 30 a 80 ml que ameriten
manejo quirurgico.
La RTUP
con energía bipolar alcanza resultados a corto y mediano plazo simiares
comparables con la RTUP monopolar.
La RTUP
bipolar tiene un perfil de seguridad perioperatorio más favorable comparado con
la RTUP monopolar.
Se
sugiere la utilizacion de RTUP bipolar cuando se cuente con disponibilidad de
la misma para mejorar la seguridad del procedimiento.
La incisión transuretral de próstata es el tratamiento quirúrgico de elección en próstatas con volumenes prostáticos menores a 30ml, sin lóbulo medio, y STUI de moderados a severos secundarios a crecimiento prostático
Puede considerarse realizar incisión transuretral de próstata en pacientes que requieren tratamiento quirúrgico, si cumplen con los criterior mencionados previamente cuyo riesgo quirúrgico sea más elevado y/o ameriten manejo con anticoagulación o pacientes jóvenes menores de 40 años.
La
Prostatectomia abierta o la enucleación con láser de Holmio son la primer
elección de tratamiento quirurgico en hombres con volumen prostático mayor a
80ml y STUI de moderados a severos secundarios a crecimiento prostático que
ameritan tratamiento quirúrgico.
La
prostatectomía abierta es el método quirúrgico más invasivo, con morbilidad
significativa para la resolución de STUI moderados a severos en hombres con
crecimiento prostático. La elección del enfoque debe basarse en la presentación
individual del paciente, incluida la anatomía, la experiencia del cirujano y la
discusión del beneficio potencial y los riesgos de las complicaciones.
Se recomienda
prostatectomía abierta en ausencia de equipo endourólogico y laser de holmio
para el tramiento quirúrgico de hombres con próstatas mayores a 80ml.
Se
sugiere prostatectomía abierta:
En
pacientes que a su vez se presenten con litiasis vesical
Que ameriten
resección de divertículo vesical
Que no
puedan colocarse en posición de litotomía por otras condiciones
La
prostatectomía abierta tiene la ventaja de la eliminación completa del adenoma
prostático y no hay riesgo de hiponatremia dilucional en comparación con la
RTUP, en próstatas mayores de 70 cc, sin embargo, se observa mayor estancia
hospitalaria y
mayor
volumen de sangrado.
La
prostatectomia abierta es primera opción de tratamiento en ausencia de otros
tratamientos quirúrgicos de mínima invasión en hombres con tamaño de próstata
mayor a 80cc y STUI severos secundarios a crecimiento prostático que requieren
tratamiento quirúrgico.
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