VARICOCELE

 El varicocele es la causa mas frecuente de infertilidad masculina reportándose hasta en un 70% en todo el mundo, se presenta entre el 15% al 20 % en población adolescente y adultos y en 40 % de los individuos con infertilidad.

 

El varicocele puede ser primario o secundario, este último se relaciona con: Carcinoma de células renales, tumor retroperitoneal, fibrosis retroperitoneal y cirrosis hepática con hipertensión portal, en los casos primarios no hay consistencia en aceptar factores de riesgo, encontró alta prevalencia de varicocele en hermanos o rama directa familiar.

 

El testículo más afectado es el izquierdo reportándose entre un 78% a 93%.

 

Suele ser una patología asintomática, se diagnóstica con la exploración física genital la cual debe realizarse con el paciente de pie y en decúbito supino, puede presentarse dolor testicular, sensaciónde masa o aumento de volumen escrotal, se debe de realizar la maniobra de Valsalva para comprobar la inversión del flujo venoso, es importante determinar el tamaño de los testículos ya que puede  haber disminución del tamaño testicular

 

El mecanismo de daño del varicocele a la función testicular normal es de etiología multifactorial, las teorías más aceptadas es el efecto que ejerce el aumento de temperatura en los procesos celulares testiculares resultando disminución de la producción de testosterona por las células de Leydig, daño a las membranas de las células germinales, alteración en la síntesis de proteínas, daño en la función de las células de Sertolli.

 

El drenaje venoso anormal, puede provocar hipoxia testicular, disminución de la eliminación de gonadotoxinas y el aumento del estrés oxidativo, cuyo nivel correlaciona con el grado de varicocele.

 

La clasificación utilizada para establecer del grado de varicocele es la de Dubin.

 

La sospecha diagnóstica es clínica, en donde los estudios que la apoyan son: ultrasonido convencional, ultrasonido doppler color, y venografia espermática; el ultrasonido ha mostrado sensibilidad y especificidad mayores al 90% en cada uno de ellos.

otro estudio que debe ser incluido para valorar la fertilidad es la espermatobioscopia directa

 

El tratamiento del varicocele se basa en la ligadura u oclusión de las venas espermáticas internas.

Las indicaciones terapéuticas del varicocele son:

1.-Dolor testicular

2.- Disminución del volumen testicular

3.- Varicocele grado 3

4.- Varicocele bilateral palpable.

5.- Adolescentes con varicocele y alteraciones de parámetros seminales

 

El tratamiento del varicocele está basado en 3 modalidades:

• Cirugía abierta

• Laparoscópica

• Radiológica

 

En la modalidad abierta se dividen en

• Método retroperitoneal, inguinal, y subinguinal (macro o microscópico).

• Método retroperitoneal (Palomo) presenta una tasa de recurrencia del 14.97% al 29 %

• Método inguinal (Ivanissevich): presenta una tasa de recurrencia hasta del 13 %.

• Método subinguinal (Marmar)esta técnica se se considera de elección por presentar menor dolor recuperación más rápida y preservación arterial.

 

La modalidad radiológica se realiza a través de la Embolización, se considera una opción terapéutica en el tratamiento del varicocele recurrente después de cirugía abierta con una tasa de fracaso que puede llegar al 13%.

Varicocele: Tortuosidad y dilatación anormal de las Varicocele venas testiculares en el plexo pampiniforme dentro del cordón espermático causada por reflujo venoso.

Considerar en el abordaje diagnóstico de los pacientes con sospecha a de varicocele primario el factor genético se ha observado relacionado con varicocele.

 

En el varicocele secundario se han reconocidos entidades clínicas asociadas a éste:

• Carcinoma renal

• Tumor retroperitoneal

• Fibrosis retroperitoneal

• Cirrosis hepática ( por hipertensión portal) 

Suele ser una patología asintomática se diagnostica con examen médico de rutina, en algunos casos se presenta dolor testicular , sensación de masa o aumento de peso escrotal.

En la infancia o adolescencia puede ser un hallazgo en a través de la revisión médica, sin embargo al inicio de la pubertad o en edad reproductiva se manifiesta más frecuentemente.

 

El diagnóstico se realiza por examen clínico observando frecuentemente disminución testicular y aspecto de gusanos en bolsa escrotal debiéndose confirmándose en casos dudosos con ultrasonido doppler color o en caso de no contar con este con ultrasonido testicular convencional.

 

La exploración de los pacientes debe hacerse de pie y en decúbito supino a la palpación se debe describir el tamaño de los testículos y su consistencia.

 

La evaluación rutinaria en pacientes con varicocele incluye:

- Antecedentes de factores predisponentes

- Historia clínica reproductiva

- Exámen físico genital y abdominal.

 

El varicocele se clasifica según Dubin y Amelar en tres grados:

 Grado I varicocele Tamaño pequeño palpable solo con maniobra de Valsalva.

 Grado II Tamaño mediano varicocele palpable en reposo o a la bipedestación

 Grado III varicocele visible en reposo.

El reflujo venoso hacia el plexo pampiniforme se diagnostica mediante la distribución del ultrasonido doppler color en decúbito supino y en posición de pie.

Cuando el reflujo sólo se identifica por estudio ultrasonográfico y no clínico se clasifica como varicole subclínico.

 

Los estudios diagnóstico más recomendados para confirmar varicocele principalmente por ser no invasivos son:

• Ultrasonido doppler a color

• Ultrasonido convencional.

 

Algunos autores consideran el uso de estudios radiológicos en el varicocele sólo si hay duda clínica diagnóstica.

 

En el adolescente un estudio que determine un volumen testicular menor de 2 ml en comparación con el testículo contralateral es considerado hipoplasia testicular.

 

 

Como estudio complementario no así diagnóstico es el estudio de semen, el cual debe realizarse en dos muestras en diferente momento.

 

Los hallazgos más frecuentemente encontrados en la espermatobioscopia son (anexo 5.3 tabla I) :

• Oligoespermia

• Astenospermia

• terastoespermia

 

 

La Venografia, es considerada el estándar de oro para el diagnóstico del varicocele, teniendo como desventaja ser una prueba altamente invasiva.

 

No existen estudios comparativos reportados en nuestro país con respecto al uso de las diferentes técnicas quirúrgicas disponibles, así mismo con respecto al uso de los métodos invasivos radiológicos (venografia y embolización selectiva de las venas del plexo pampiniforme).

 

 

Venografía espermática es utilizada específicamente en caso de planeación quirúrgico y bajo criterio médico y también en los casos recurrentes de forma primaria con fines terapéuticos (embolización).

 

La venografía debe ser indicada en casos especiales con fines de complemente diagnóstico y plan quirúrgico o en recidiva de varicocele.

 

El estudio con radio nucleótidos, y tomografías han ido perdiendo aplicabilidad, no debiendo ser utilizados en forma rutinaria, pues es altamente invasiva.

  

El ultrasonido testicular para el diagnóstico de varicocele tiene una sensibilidad del 98% y especificidad del 100% con dilatación venosa de al menos 2 milímetros.

  

Los hallazgos ultrasonográficos en el varicocele corresponde a:

 1.Estructuras tubulares anecoicas tortuosas

2. Presencia de 2 o más venas en el plexo pampiniforme

3. un diámetro de 2 a 3 mm con la maniobra de Valsalva o en la posición de pie.

 

 

El ultrasonido Doppler a color tiene una sensibilidad y especificidad del 100%

 

La utilidad del ultrasonido Doppler determina aspectos anatómicos y funcionales en tiempo real, funcionalidad circulatoria o reflujos vascular, estando incrementada a con la maniobra de Valsalva y se clasifica en 3 grados.

I.-reflujo estático.

2.- reflujo intermitente

3.- reflujo continuo.

 

 El ultrasonido escrotal convencional o doppler color debe de reportar estructuras vasculares y diámetros de ambos testículos, por lo que debe de ser indicado para confirmar el diagnóstico de varicocele.

 

 En caso de no contar con ultrasonido doppler a color para el diagnóstico, ha mostrado utilidad el ultrasonido convencional. Con una sensibilidad del 98% y especificidad del 100%.

En patología escrotal esta reportada una sensibilidad del 98% con especificidad de 66.7%.

 

La prueba es positiva con alguno de los siguienteshallazgos:

Cuando el reflujo dura más de 2 segundo en la porción escrotal, inguinal, pélvica o abdominal de la vena espermática interna.

Dilatación de la vena espermática interna

Red venosa contralateral.

El varicocele puede ser tratado con diferentes modalidades:

• Tratamiento quirúrgico abierto

• Laparoscópico

• Radiológico.

 

Las opciones terapéuticas recomendadas en los casos de varicocele son:

• Tratamiento quirúrgico abierto

• Laparoscópico

• Radiológico

 

Son Indicaciones terapéuticas del varicocele.

1.-Varicocele sintomática

2.- Disminución del volumen testicular

3.- Varicocele grado 3

5.- Varicocele bilateral palpable

6.- Adolescentes con varicocele y alteraciones de parámetros seminales.

 

La cirugía abierta es el tratamiento más común y de fácil acceso del varicocele, sin embargo en lugares en los que se cuenta con la estructura adecuada la embolización radiológica llega a ser la primera elección.

 

La intervención quirúrgica se basa en la ligadura u oclusión de las venas espermáticas internas, la cual se puede realizar en distintos niveles:

- Ligadura inguinal o subinguinal

- Ligadura supra inguinal, mediante técnicas abierta o laparoscópica.

 

Es recomendable realizar para el tratamiento de varicocele cualquier de las siguientes técnicas:

- Ligadura inguinal o subinguinal

- Ligadura supra inguinal, mediante técnicas abierta o laparoscópica.

 

 

La ligadura subinguinal de Marmar se considera de elección por presentar menor dolor, recuperación más rápida, permite la preservación arterial y presenta menor tasa de recurrencia.

 

El método subinguinal de Marmar continúa siendo el método más utilizado en nuestro medio, así mismo representa el método abierto con menor tasa de recurrencia y seguido de la microcirugía, el que más tasa de embarazos espontáneos se logran después de su corrección.

  

La ventaja de la ligadura microquirúrgica inguinal o subinguinal es la menor invasividad, mientras que la ventaja de la supra inguinal es el que involucra un número menor de venas para ligar y en la seguridad de menos sección accidental de la arteria espermática interna a nivel supra inguinal.

 

 

La preservación linfática reduce la incidencia de linfedema (hidrocele) e hipertrofia testicular con mejor función testicular según la prueba de estimulación con hormona liberadora de folículo luteinizante

 

Toda intervención quirúrgica debe contar con carta de consentimiento informado, en donde se especifique los procedimientos los que será sometido el paciente y los riesgos inherentes al mismo.

 

En varicocele recurrente está justificada la técnica de embolización radiológica.

 

Si el paciente con varicocele es candidato a tratamiento quirúrgico con fines de búsqueda de embarazo la varicocelectomía microquirúrgica puede ser considerada como primera elección.

 

Si el paciente con varicocele es candidato a tratamiento quirúrgico con fines de búsqueda de embarazo la varicocelectomía microquirúrgica puede ser considerada como primera elección.

 

Se debe de considerar el tratamiento quirúrgico del varicocele en el paciente con deseo de fertilidadinformando que puede existir la posibilidad de éxito.

 

Las complicaciones probables posterior a tratamiento quirúrgico del varicocele son:

- Infección

- Hidrocele

- Recurrencia

- Atrofia testicular (Extremadamente raro)

- Adormecimiento escrotal o dolor crónico

 

En el postoperatorio de varicocele se debe de realizar valoración enfocada a descartar datos de:

- Infección

- Hidrocele

- Recurrencia

- Atrofia testicular (Extremadamente raro)

- Adormecimiento escrotal o dolor crónico

La espermatobioscopia debe ser realizada con intervalo de 3 meses durante el primer año después del tratamiento del varicocele o hasta que el embarazo es logrado, en los pacientes que lo soliciten.

 

El paciente joven con varicocele con o sin tratamiento y semen normal debe ser vigilado con análisis de semen cada año o 2 años con valoración del tamaño testicular.

 

Si el varicocele recurre o persiste se debe realizar una venografia espermática interna para identificar el sitio de reflujo persistente y posteriormente la embolización o ligadura de la vena.

 

El paciente debe ser evaluado posterior al tratamiento del varicocele por el riesgo de persistencia o recurrencia siendo lo ideal que se realice venografia espermática por radiólogo intervencionista.

La evaluación más adecuada para el diagnóstico del varicocele es la del Médico Urólogo, por lo que ante la sospecha clínica debe ser enviado al Urólogo para su valoración.

 

Serán enviados los pacientes a segundo nivel de atención ya sea a Urología o cirugía (en caso de no contar con urólogo ya sea en Unidades Médicas de Cirugía ambulatoria u Hospital General o Regional ) en los siguientes casos:

- Pacientes con sospecha clínica de varicocele.

- Pacientes con diagnóstico ultrasonográfico de varicocele privado o institucional.

Pacientes con recidiva de varicocele.