OSTEOPOROSIS
La osteoporosis es una enfermedad
sistémica, metabólica y multifactorial, caracterizada por masa ósea baja y
deterioro microarquitectonico del hueso, con un consecuente aumento de la
fragilidad ósea y susceptibilidad a las fracturas.
Representa la enfermedad metabólica ósea
más frecuente y constituye un problema de salud pública en el mundo. Su
importancia clínica radica en las fracturas y consecuencias médicas, sociales y
económicas asociadas, que ocasionan un grave impacto en la calidad de vida e
independencia funcional de hombres y mujeres.
Osteoporosis: enfermedad esquelética
crónica y progresiva caracterizada por masa ósea baja deterioro de la
microarquitectura del tejido óseo, disminución de la fortaleza del hueso,
fragilidad ósea y consecuente incremento del riesgo de fractura
Cuatro factores principales predicen el
riesgo de fractura relacionada con osteoporosis: baja densidad mineral ósea,
fracturas por fragilidad previa, edad e historia familiar de osteoporosis
(cuadro 2 y 3)
Un índice de masa corporal (IMC) < 20
es un factor de riesgo independiente para osteoporosis y fractura
En el interrogatorio inicial de un
paciente en riesgo de osteoporosis se debe investigar la presencia de los
siguientes factores de riesgo:
- Posmenopausia
- Menopausia temprana (antes de los 45 años)
- Edad > 65 anos
- Antecedente familiar de fractura de cadera antes de los 75 años
- Fractura vertebral por compresión
- Empleo de esteroides sistemicos > 3 meses
- anticonvulsionantes (fenitoina, fenobarbital)
- IMC < 19 Kg/m2
patologías que cursan con perdida de masa
ósea: artritis reumatoide, hiperpartiroidismo primario, hipogonadismo,
síndromes de malabsorción intestinal (enfermedad celiaca y enfermedad
inflamatoria intestinal) (cuadro 4)
Se recomienda investigar antecedentes familiares
de osteoporosis, cifosis o fractura por trauma leve.
La detección de los factores de riesgo de
osteoporosis, debe ayudar al médico de
Primer nivel a identificar a las personas
“asintomáticas” (sin fracturas previas), que necesitan una valoración para
determinar la necesidad de intervención médica, con objeto de reducir su riesgo
de fractura osteoporótica (por fragilidad).
La osteoporosis por sí misma no produce
síntomas, la consecuencia más relevante es la fractura, que se puede producir
en cualquier sitio, se recomienda investigar por la mayor frecuencia de
presentación en las siguientes localizaciones:
- Vertebral (mitad inferior dorsal y
superior lumbar (L1-L3), asintomática en 2/3 de los pacientes. Se puede
manifestar como una pérdida de altura y cifosis progresiva
- cadera (femur proximal). Se asocian con
aumento de la morbilidad y de la mortalidad
- fractura de Colles (radio distal)
- pelvis, humero proximal, fémur distal y
costillas
Los factores de riesgo asociados con baja
densidad mineral ósea incluyen:
- Genero femenino
- incremento en la edad
- deficiencia de estrógenos
- raza blanca,
- bajo peso e índice de masa corporal,
- tabaquismo e historia familiar de osteoporosis o fracturas.
El abordaje de una mujer posmenopáusica
con osteoporosis debe incluir una evaluación de los factores de riesgo para
densidad mineral ósea (DMO) baja y la medición de la DMO.
Se recomienda valorar la presencia de
factores de riesgo de la osteoporosis en todas las mujeres posmenopáusicas y
varones de más de 50 años.
Los pacientes que tienen historia previa
de una o más fracturas frágiles deben ser sometidas con prioridad a una investigación
y tratamiento de osteoporosis.
Se recomienda una búsqueda activa de
posibles fracturas vertebrales
asintomáticas en aquellos pacientes que
presentan una pérdida de altura progresiva. El método de diagnóstico de elección
de las fracturas vertebrales es la radiología simple de columna dorsal o lumbar
proyecciones postero-anterior y lateral
Las mujeres post-menopausicas deben
evaluarse clínicamente identificando factores de riesgo para baja densidad
mineral ósea y corroborar el diagnostico de osteoporosis con pruebas de
densidad mineral ósea
Dado que los fumadores tienen un riesgo mayor que los no fumadores para desarrollar osteoporosis, debe recomendarse suspender este hábito en la población en riesgo.
Los pacientes que reciben 7.5 mg de prednisona
al día por más de 3 meses deben ser evaluados para iniciar tratamiento para
osteoporosis.
No se recomienda considerar de manera
independiente los factores de riesgo de fractura ósea, es preferible sumarlos y
considerar el contexto y la edad del paciente
Las radiografías convencionales no deben
ser utilizadas para el diagnóstico o exclusión de osteoporosis.
La absorciometria de rayos X de energía dual (DEXA) es uno de los principales métodos usados para medir la densidad mineral ósea y representa la mejor herramienta para estimar el riesgo de fractura. Existe información suficiente y consistente que soporta el uso de la DEXA central (cuadro 5).
El diagnóstico de la osteoporosis se basa
en la determinación de la densidad de masa ósea (DMO) expresada como g/cm2,
índice T o Índice Z, de acuerdo a la Organización Mundial de Salud (OMS), o
bien por la presencia de una fractura por fragilidad (>75 años), una vez
excluidas otras causas que la pudieran justificar (cuadro 1)
Como parte de la evaluación clínica de un
paciente con osteoporosis se recomienda solicitar: biometría hemática completa,
creatinina sérica, AST, ALT, proteínas totales, albumina sérica, calcio sérico,
fosfatasa alcalina total y calcio en orina de 24 hrs.
La DEXA es una técnica validada para la
medición de la densidad mineral osea
(Mineralización en g/cm2) con una
precisión del 1-2% en condiciones óptimas y es considerada el estándar de oro
para el diagnóstico de la osteoporosis
En la práctica clínica, la realización del DEXA central (cadera y columna) es recomendable para el diagnóstico de osteoporosis
La DEXA central (cadera y columna)
proporciona una medición precisa y exacta la DMO, puede ser empleada para
evaluar el riesgo (IA) y seguimiento (IB) de un paciente con osteoporosis
(cuadro 6)
La realización de DEXA es razonable
realizar ante:
-
Mujeres > 65 años de edad
-
Mujeres posmenopausicas < 65 años con
uno de los siguientes factores de riesgo:
- historia familiar de fractura
- tabaquismo
- alcoholismo
- causas secundarias,
- uso prolongado de corticoides ( > 7.5
mg/d, ≥ 3 meses)
La justificación para el uso clínico de
DEXA asume una clara comprensión de su aplicación, determinación precisa de la
densidad mineral ósea y proporcionar una clara indicación de las estrategias de
tratamiento por realizar
No se debe realizar DEXA cuando, a pesar
del resultado, no vaya a influir en las decisiones terapéuticas
Se recomienda la realización de
densitometría ósea en todas las mujeres
posmenopáusicas con fracturas para
confirmar el diagnóstico de osteoporosis y determinar la severidad de la
enfermedad
Se recomienda medir la densidad mineral
ósea con DEXA central en pacientes mayores de 65 años y en quienes tienen 1
factor de riesgo mayor o 2 factores de riesgo menor
En nuestro medio, con relación a prevención primaria (pacientes sin fracturas previas) dadas las limitaciones de acceso y falta de recursos para acceder a DEXA, se sugiere que en pacientes mayores de 65 años, se tomen en cuenta, además de la edad, factores de riesgo asociados, comorbidos, evaluación individual y consensuada con cada paciente, con la finalidad de identificar a los sujetos que más puedan beneficiarse y enviarlos de forma oportuna al segundo nivel de atención, para la realización del estudio y definir un plan de tratamiento integral e individualizado de acuerdo con el grado de osteoporosis
En hombres con osteoporosis se recomienda investigar causas secundarias, tales como: uso de esteroides, sindrome de Cushing´s, uso excesivo de alcohol, hipogonadismo primario o secundario, baja ingesta de calcio, deficiencia de vitamina D y tabaquismo.
No es recomendable utilizar a ultrasonografía cuantitativa para establecer diagnóstico de osteoporosis e indicar tratamiento específico.
Por definición el diagnóstico de osteoporosis
se basa en la medición de la densidad mineral ósea. No se demostrado una
relación consistente entre el uso marcadores bioquímicos y la pérdida ósea.
Su sensibilidad y especificidad son bajas
No se recomienda el uso rutinario de marcadores bioquímicos (osteocalcin, fosfatasa alcalina especifica de hueso, péptidos terminales de procolágeno tipo I, lisilpirridinolina, desoxilisilpirridinolina y N- y C- telopeptidos de colágeno tipo I) para el diagnóstico de osteoporosis o para el riesgo de fractura, debiendo considerar otros factores de riesgo.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
En mujeres posmenopausicas, hombres e
inducida por esteroides
El tratamiento para la osteoporosis se centra en inhibir la resorción ósea o estimular la formación ósea.
El objetivo del manejo de osteoporosis debe ser evaluar y prevenir el riesgo de fractura.
Debe iniciarse tratamiento para reducir el riesgo de fractura en mujeres posmenopausicas que tienen una fractura por fragilidad
Se recomienda iniciar tratamiento con
base en DEXA en aquellos pacientes con:
-
Osteopenia con T score entre -1 y -2.0 y
sin factor de riesgo (para prevenir fractura)
-
Osteopenia con T score entre -2.0 y -2.5
con un factor de riesgo mayor
-
Osteopenia con T score > -2.5
Las opciones de tratamiento farmacológico de primera línea aprobadas por la Food and Drug Administration (FDA), seguras y efectivas para el tratamiento de osteoporosis son bifosfonatos (alendronato, risedronato), raloxifeno y calcitonina.
Alendronato es efectivo para incrementar la densidad mineral ósea. Útil en la prevención secundaria de fracturas vertebrales osteoporóticas
Alendronato está recomendado como primera opción de tratamiento en pacientes con fractura previa por fragilidad, con las siguientes consideraciones:
-
Para las mujeres ≥ 75 años sin la necesidad de realizar
examen con DEXA
-
Para las mujeres entre 65 – 74 años
cuando presentan un T score ≤ 2.5
-
Para las mujeres ≤ 64 años cuando presentan un T score muy
bajo aproximadamente ≤ 3.
Para reducir el riesgo de fractura en todos los sitios en hombres con DMO baja y/o historia de una o más fracturas vertebrales o una fractura osteoporótica no vertebral se recomienda administrar alendronato oral 10 mg + 500 mg de calcio + 400 UI de vitamina D al día
En mujeres posmenopáusicas que han tenido una fractura vertebral y en quienes tienen confirmado osteoporosis por DEXA se recomienda alendronato oral (10 mg/dia o 70 mg a la semana + calcio + vitamina D, para reducir el riesgo de fractura en todos los sitios.
Los bifosfonatos (alendronato, y risedronato) son el tratamiento de primera línea para la prevención de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas con densidad mineral ósea baja y osteoporosis inducida por esteroides.
En mujeres premenopausicas con osteopenia y osteoporosis, el uso de bifosfonatos no ha sido examinado y no se recomienda en ausencia de una causa secundaria identificada de osteoporosis.
Alendronato es un bifosfonato de primera
línea en el tratamiento de osteoporosis en hombres.
Risedronato esta recomendado en pacientes con fractura previa por fragilidad, con las siguientes consideraciones
-
Para las mujeres ≥ 75 años cuando presentan un T score ≤ 2.5 en DEXA
-
Paras las mujeres entre 65 – 74 años
cuando presentan un T score ≤ 3 en DEXA
-
Paras las mujeres ≤ 64 años cuando presentan un T score ≤ 3.5 en DEXA
Se recomienda administrar risedronato
oral (5 mg/día ó 35 mg una vez a la semana) + calcio + vitamina D para reducir
el riesgo de fractura en todos los sitios
El tratamiento con alendronato risedronato debe considerarse como opcion
terapeutica para disminuir fracturas no vertebrales y de cadera.
Los bifosfonatos de administración oral se recomiendan administrar en ayuno, no ingerir alimentos, bebidas o fármacos 30 minutos despues de la dosis, debido a su pobre absorción.
Los bifosfonatos están recomendados como opciones de tratamiento para la prevención secundaria de fracturas osteoporóticas en mujeres
En mujeres posmenopausicas la TRH es eficaz para prevenir la pérdida de masa ósea y fractura
Raloxifeno está recomendado como alternativa de tercera opcion, en los siguientes casos:
-
Contraindicación a ranelato de estroncio
-
No respuesta a tratamiento o intolerancia
a ranelato de estroncio
El uso de terapia hormonal de reemplazo
debe ser considerado como una opción de tratamiento de osteoporosis para
reducir el riesgo de fractura vertebral, pero debe discutirse de forma
individual con el paciente los riesgos y beneficios antes de iniciar el
tratamiento
Raloxifeno es un tratamiento de primera línea para la prevención de pérdida de masa ósea y el tratamiento de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas
El tratamiento con raloxifeno 60 mg asociado con 500 mg de calcio y entre 400 y 600 UI de vitamina D por dia ha mostrado ser efectivo para reducir la incidencia de fracturas vertebrales en mujeres con baja DMO.
El raloxifeno puede ser empleado en pacientes en quienes los bifosfonatos están contraindicados y existe intolerancia a los bifosfonatos.
TRATAMIENTO
NO
Dieta
Un aporte suficiente de calcio y vitamina D administrados juntos, a través de la dieta o suplementos son esenciales para la prevención de osteoporosis. El aporte de 1000 mg de calcio en la dieta permite una reducción de para fractura de cadera de 24% (cuadro 9)
Una adecuada nutrición es esencial para
el crecimiento normal. Es indispensable un balance adecuado en calorías y
nutrimentos para el desarrollo y mantenimiento de tejidos incluyendo el músculo
y hueso (cuadro 10).
Existe evidencia de que el consumo recomendado de calcio para prevenir la osteoporosis es:
-
1000 mg/día en mujeres premenopausicas
-
1500 mg/día en mujeres postmenopausicas
- 1000 mg/día en hombres después de la adolescencia y hasta 50 años (cuadro 11)
-
1200 – 1500 mg/día en hombres mayores de
70 anos
Los alimentos con alto contenido de calcio que se recomiendan sugerir incluyen : leche, queso, requeson, sardinas, legumbre, verduras (acelgas, espinacas), frutas (naranja), frutos secos (almendra, avellanas) (cuadro 14)
Debe evitarse un consumo de más de 4
tazas de café al día
No se recomienda la ingestión adicional de magnesio, cobre, zinc, fósforo, manganeso, hierro y ácidos grasos esenciales para la prevención o tratamiento de osteoporosis
La administración de calcio (1000 mg/día)
y vitamina D3 (800 UI/día) se recomiendan como terapia adjunta de las
principales intervenciones farmacológicas (antiresortiva y anabólica)
Se recomienda una ingestión adecuada de
calcio y vitamina D en toda la población.
La dosis recomendada de calcio es de, al menos 1200 mg de calcio al día y de vitamina D es de, al menos 400 UI al día y de 800 UI al día en pacientes con riesgo de déficit
La dosis recomendada de vitamina D es de, al menos 400 UI al día y de 800-2000 UI al día en pacientes con riesgo de déficit mayor como ancianos y enfermos crónicos (hombres mayores de 65 años)
Se recomienda administrar en la dieta de hombres y mujeres > 50 anos 800 IU (20 μg)/día de vitamina D.
Las principales fuentes alimentarias de vitamina D incluyen, cereales, yemas de huevo, pescado de mar e hígado (cuadro 13).
Es recomendable emplear suplementos de
vitamina D y calcio en mujeres mayores con osteoporosis
Se recomienda una ingesta adecuada de
calcio en toda la población. La dosis recomendada de calcio es de, al menos,
1200 mg de calcio al día (en la dieta o con suplemento)
Se debe evitar o reducir el consumo de alcohol, la ingestión abundante de café y evitar el hábito tabáquico.
No se recomienda la administración de vitamina K para la prevención y tratamiento de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas
No se recomienda la administración de fluoruro de sodio para el tratamiento de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas
Ejercicio
Se recomienda realizar actividad física y ejercicio desde etapas tempranas y durante toda la vida incluyendo actividades de bajo y alto impacto.
Desde etapas tempranas, se recomienda la realización diaria de ejercicio y el mantenimiento del peso ideal, para fortalecer la estructura ósea
Desde etapas tempranas, se recomienda la realización diaria de ejercicio y el mantenimiento del peso ideal, para fortalecer la estructura ósea
El entrenamiento de fuerza y el ejercicio productivo (caminar) se recomiendan como parte del tratamiento de la osteoporosis (cuadro 16).
Se recomienda considerar referir al endocrinólogo
o especialista en metabolismo óseo al paciente que no tolera el tratamiento o
muestra progresión o fractura recurrente después de 2 años de tratamiento
Se recomienda referir a segundo nivel a los pacientes con las siguientes características:
1. Osteoporosis severa con:
DMO T score -3.0 o Z score debajo de -2.0
Osteoporosis en premenopausia
Fracturas a pesar de una DMO normal o
limitrofe
2. Sospecha de osteoporosis de causa
secundaria
3. Candidato a terapia combinada
4. Candidato a tratamiento con
teriparatide (hormona paratiroidea)
No hay comentarios.:
Publicar un comentario