EMBARAZO MULTIPLE

El embarazo múltiple ha sido motivo de intriga para las civilizaciones a través de los siglos; con los avances alcanzados en los últimos años por la obstetricia, la genética clínica y la biología molecular, es posible entender porque esta forma de embarazo ha ocupado un lugar preponderante en la práctica obstétrica desde el principio de la humanidad.

Así pues, el clínico debe advertir que cuando se encuentra frente a un embarazo múltiple, existe un incremento en el riesgo de complicaciones perinatales, como una mayor incidencia de prematurez, restricción del crecimiento fetal, malformaciones congénitas y muerte fetal, entre otras. Además, se deberá tener en cuenta que existen complicaciones propias del embarazo múltiple, como crecimiento discordante entre los fetos de la gestación, muerte de alguno de los gemelos, síndrome de transfusión feto-fetal, gestaciones monoamnióticas (fetos que comparten el mismo saco amniótico) y perfusión arterial reversa (secuencia TRAP). Por otra parte, se ha demostrado en embarazos gemelares que existe un mayor riesgo de morbimortalidad materna.

El embarazo múltiple no sólo está asociado con un aumento significativo en la morbilidad materna sino también con los costos de salud. La mujer con embarazo múltiple tiene 6 veces más riesgo a ser hospitalizada por complicaciones, (preeclampsia, síndrome HELLP, parto pretérmino, ruptura prematura de membranas, desprendimiento prematuro de placenta, pielonefritis, cesárea y hemorragia postparto). En mujeres mayores de 35 años de edad con problemas de infertilidad y con el uso de técnicas de reproducción asistida, existe un aumento en el riesgo de malformaciones cromosómicas, entre ellas las trisomías.

Embarazo múltiple

Presencia de dos o más fetos dentro del útero; de acuerdo con el número de cigotos puede ser monocigótico, dicigótico, etc. Los gemelos monocigóticos o idénticos son los que provienen de la duplicación de un solo huevo o cigoto. Son monocigotos también, los trillizos y cuatrillizos que provienen de la división de un mismo cigoto. Estos gemelos, trillizos o cuatrillizos monocigóticos no siempre son idénticos, dependiendo del momento de la división celular del cigoto Si la división se realiza:

a. Antes de que se forme la capa externa del blastocisto (corion), es decir antes de 72 horas post fecundación, se desarrollarán 2, 3 ó 4 embriones; 2, 3 ó 4 amnios; y 2, 3 ó 4 corion; por lo tanto, cada embrión desarrollará su propio amnios y su propia placenta. Será embarazo múltiple monocigótico, multiamniótico y multicoriónico.

b. Entre el 4to y 8vo día posterior a la fecundación, se desarrollará un embarazo múltiple monocigoto, en donde cada embrión tiene su propio saco amniótico pero todos dependientes de una sola placenta, será un embarazo múltiple monocigótico, multiamniótico y monocorionico.

c. 8 días posterior a la fecundación, el embrioblasto se divide formando 2, 3, o 4 embriones, dentro de un saco amniótico común, y todos dependientes de una sola placenta, será un embarazo monocigótico, monoamniótico y monocorionico.

Si el embrioblasto se divide en forma incompleta se genera gemelos siameses.

Es importante desde el punto de vista clínico que se maneje la siguiente nomenclatura:

Embarazos gemelares bicoriales: cada feto tiene su placenta y saco amniótico.
Embarazos gemelares monocoriales biamnióticos: ambos fetos comparten una placenta, pero tienen distinto bolsas amnióticas.
Embarazos monocoriales monoamnióticos: ambos fetos comparten la placenta y saco de líquido amniótico.
Embarazos de trillizos tricorionicos: cada feto tiene su placenta y saco amniótico.
Embarazos trillizos bicoriales triamnioticos: un feto tiene su placenta y dos de los fetos comparten una placenta; cada feto tiene diferente bolsa amniótica.
Embarazos trillizos bicoriales biamnióticos: un feto tiene su placenta y saco amniótico; dos de los fetos comparten placenta y saco amniótico.
Embarazos trillizos monocoriónicos triamnióticos: los tres fetos comparten una sola placenta, pero cada uno tiene su propio saco amniótico.
Embarazos trillizos monocoriónicos biamnióticos: los tres fetos comparten una sola placenta, un feto tiene un saco amniótico separado y dos fetos comparten un saco amniótico.
Embarazos trillizos monocoriónicos monoamnióticos: los tres fetos comparten una placenta y un saco amniótico.

Reproducción asistida

Las principales causas del incremento en el embarazo múltiple, y particularmente el de alto orden, son consecuencia del uso cada vez mayor de medicamentos inductores de ovulación, así como técnicas de reproducción asistida (TRA), incluyendo a la fertilización in vitro (FIV).

La manipulación de la zona pelúcida o movimiento lento a través de las trompas de Falopio pueden provocar gemelos monocigóticos; ambas situaciones pueden ocurrir durante tratamientos para lograr la fertilidad.

Los gemelos monocigóticos no sólo aumentan la incidencia de embarazos múltiples de alto orden, (es decir, 3 embriones se implantan pero resultado 4 fetos) también dificultan el crecimiento y desarrollo fetal y pueden provocar complicaciones como: el síndrome de transfusión feto-fetal o feto acárdico. Otro aspecto que aumenta la morbilidad puede ser un procedimiento de reducción selectiva fetal.

A toda mujer en tratamiento de infertilidad deberá de otorgarse un consejo preconcepcional adecuado y que contemple el riesgo de que se presente un embarazo múltiple y sus posibles consecuencias.

Deberá procurarse establecer un manejo conservador para llevar a cabo una estimulación ovárica, además de una monitorización cautelosa durante la reproducción asistida.

Se debe de informar a las mujeres sobre los riesgos del embarazo múltiple de alto orden, antes de iniciar cualquier tratamiento de reproducción asistida.

EDAD MATERNA

El riesgo a priori de un resultado perinatal adverso en embarazos múltiples de alto orden se incrementa aún más por la edad de la mujer. La creciente proporción de mujeres mayores con éxito en tratamiento de fertilidad ha dado como resultado un aumento en embarazos complicados con hipertensión, diabetes, anormalidades del trabajo de parto e incremento en la proporción de resolución del embarazo mediante cesárea

Predisposición familiar y raza

Existe predisposición familiar para el embarazo gemelar dicigótico, los factores hereditarios intervienen por medio del genotipo femenino, las gemelas tienen dos veces más gemelos que la población en general.

Se ha demostrado que existe una mayor proporción de embarazo gemelar dicigótico en poblaciones de raza negra en comparación con la asiática.

Otros

El embarazo gemelar dicigótico se incrementa con la paridad, y de forma independientemente a la edad materna.

También se ha asocia con el peso materno de forma directamente proporcional, observándose en mayor proporción en mujeres obesas; esta hallazgo se debe probablemente a una elevación en la concentración de FSH.

Teóricamente, de continuar el aumento en la proporción de mujeres obesas en edad reproductiva, existirá en los próximos años un aumento en el número de embarazos gemelares dicigóticos.

El embarazo múltiple está asociado a un mayor riesgo para la integridad de la Madre y el recién nacido.

Las mujeres con embarazos múltiples tienen un riesgo mayor de aborto, anemia, trastornos hipertensivos, hemorragia, cesárea y complicaciones post-parto; también son más propensas a tener sintomatología más severa (náuseas y vómitos) que las mujeres con embarazos únicos.

El riesgo de preeclampsia en mujeres con embarazos gemelares es casi 3 veces mayor que en los embarazos con feto único, mientras que el riesgo se incrementa 9 veces en los embarazos triples.

La mayor incidencia de parto pretérmino en embarazos múltiples se asocia con un mayor riesgo de mortalidad neonatal y de morbilidad a largo plazo (especialmente discapacidad del desarrollo neurológico y enfermedad pulmonar crónica).

La prematuridad representa el 65% de las muertes neonatales entre nacimientos múltiples, en comparación con el 43% de nacimientos únicos.

Una quinta parte de los embarazos triples y la mitad de los embarazos cuádruples tienen como resultado al menos un niño con discapacidad mayor a largo plazo, como la parálisis cerebral.

La parálisis cerebral ocurre 17 veces más frecuente en embarazos triples y 4 veces más frecuente en gemelares tras su comparación con la gestación única. Este riesgo no se relaciona exclusivamente con el parto pretérmino; después de realizar comparaciones entre recién nacidos de la misma edad gestacional al momento del parto, los que provienen de embarazos múltiples tienen un riesgo casi 3 veces mayor de parálisis cerebral que los que nacieron de gestaciones únicas. (Tabla 1)

El crecimiento subóptimo (restricción del crecimiento) y la prematurez son variables independientes al número de fetos en la gestación, que se encuentran asociadas con un riesgo significativamente mayor de morbilidad (incluyendo un neuro-desarrollo anormal). (Tabla 1)

Morbilidad materna

Los embarazos múltiples también se asocian significativamente con una mayor morbilidad materna.

Las mujeres con embarazos múltiples tienen casi 6 veces más probabilidades de ser hospitalizadas por complicaciones, incluyendo: preeclampsia, parto pretérmino, parto pretérmino, ruptura prematura de membranas, desprendimiento prematuro de placenta, pielonefritis y hemorragia posparto.

Costos de la atención médica

Los costos de hospitalización de mujeres con embarazos múltiples son en promedio un 40% mayor que las embarazadas con feto único, esto se debe a una mayor estancia hospitalaria y al mayor número de complicaciones obstétricas que se presentan.

Los médicos y las mujeres deben estar conscientes de que los embarazos gemelares monocoriales tienen mayores tasas de pérdida fetal que los bicoriales, debido principalmente a la pérdida espontánea durante el segundo trimestre; por otro lado, los sobrevivientes, tienen un riesgo mayor de presentar anomalías en el

neuro-desarrollo.

Los gemelos unidos o siameses corresponden a una anomalía congénita exclusiva de embarazos gemelares y afecta a uno de cada 200 embarazos monocigóticos.

El diagnóstico de esta anomalía debería realizarse de forma prenatal y su manejo dependerá de un equipo multidisciplinario. El pronóstico de los gemelos siameses depende principalmente del sitio de unión y del número y tipo de órganos que comparten.

Algunos padecimientos de la gestación monocorial se deben a que las placentas se encuentran compartidas (anastomosis vasculares placentarias).

Una de las complicaciones asociadas con una placenta compartida es el síndrome de transfusión feto-fetal (STFF), el cual ocurre con mayor frecuencia en embarazos gemelares. Sin embargo, también puede ocurrir STFF en embarazos triples monocoriales y bicoriales.

El STFF afecta al 15% de los embarazos monocoriales y es responsable de alrededor del 20% de las muertes fetales de los embarazos múltiples. También está asociado con un riesgo significativamente mayor de morbilidad del neuro-desarrollo en los sobrevivientes.

Los riesgos adicionales para los fetos que nacen de una gestación múltiple incluyen la restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) y las anomalías congénitas.

En los embarazos múltiples, el 66% de las muertes fetales no explicadas se asocian con un peso al nacer inferior al percentil diez, en comparación con el 39% de los nacimientos únicos.

Las anomalías congénitas mayores son 4.9% más frecuentes en los embarazos múltiples que en embarazos únicos.

La edad materna por sí sola incrementa el riesgo de trisomías fetales, tales como el síndrome de Down. Lapresencia de fetos múltiples aumenta matemáticamente la probabilidad de que 1 o más fetos estén afectados, y por lo tanto, resulta en un mayor riesgo para una posible afectación fetal que sólo el cálculo basado en la edad materna.

Todos los gemelos monocoriales deben tener una ecografía detallada que incluye vistas amplias del corazón fetal.

El número de complicaciones fetales/neonatales y de secuelas a corto, mediano y largo plazo en individuos que comparten la placenta durante la gestación se encuentran importantemente aumentadas. Estas complicaciones también pueden estar presentes en los que cuentan con su propia placenta, aunque en ellos, la posibilidad de que existan es muy baja. La diferencia en la proporción de complicaciones que se presentan de acuerdo a si se comparte placenta o sacos amnióticos se muestra en la Tabla 2.

Por este motivo, una estrategia fundamental para establecer un plan de vigilancia durante el embarazo y que realmente tendrá un impacto favorable en la disminución de la morbilidad y mortalidad en individuos que provienen de una gestación múltiple será establecer de forma temprana si la placenta es única o se encuentra compartida con su hermano(s). Este aspecto también se aplica al número de sacos amnióticos.

El ultrasonido es una herramienta establecida para determinar con mayor precisión la edad gestacional de los embarazos con feto único.

El conocimiento preciso de la edad gestacional es la herramienta más valiosa con la que cuenta el clínico, permite evitar partos pretérmino electivos o para planear el parto o intervenciones en el momento oportuno y evitar complicaciones tardías.

Los embarazos gemelares o triples tienen un mayor riesgo de parto pretérmino que los embarazos únicos, lo que hace esencial determinar con exactitud la edad gestacional.

Las siguientes recomendaciones han sido identificadas como prioritarias para su implementación en la atención del embarazo múltiple:

a. Ofrecer en el primer trimestre del embarazo un estudio ultrasonográfico, cuando las medidas de la longitud cráneo-caudal (LCC) se encuentran entre 45 mm y 84 mm (aproximadamente 11,0 a 13,6 semanas) para:

Estimar la edad gestacional,
Determinar número de fetos y corionicidad,
Evaluar marcadores del síndrome de Down.

Las tres determinaciones idealmente deben realizarse durante el mismo estudio.

b. Utilizar al feto más grande para estimar la edad gestacional.

Tras la identificación temprana (primer trimestre) es necesario emprender varias acciones que se describen en el Algoritmo 1.

De forma tradicional, la fecha de última menstruación se ha utilizado para estimar la edad de la gestación. En la gestación múltiple, es determinante conocer con la mayor precisión posible la edad del embarazo puesto que la gran mayoría de las intervenciones del personal de salud se llevarán a cabo acorde a este parámetro.

La LCC por el momento la herramienta más precisa con la que cuenta el clínico para determinar la edad gestacional. Tras la determinación entre las 11 y 13.6 semanas de esta medición, se sugiere corregir la edad que hasta el momento se tenía en cuenta para “datar” el embarazo de acuerdo a la nueva valoración observada.

Los riesgos del embarazo, el manejo clínico y los resultados subsecuentes son muy diferentes para embarazos gemelares monocorial y bicorial, y embarazos triples monocorial, bicorial y tricorial.

El protocolo de manejo del embarazo múltiple de acuerdo al número de fetos y placentas se muestra en la Figura 1.

Determinar la corionicidad en el momento de la detección del embarazo gemelar o triple por ultrasonido, utilizando el número de masas placentarias, tras la búsqueda sistemática de los signos: “lambda” o “de la T”. (Figura 2)

Otro parámetro que puede contribuir a determinar la corionicidad es la medición del espesor de las membranas amnióticas.

Asignar nomenclatura a los fetos (superior e inferior o derecha e izquierda) del embarazo gemelar o triple y documentarlo claramente en el expediente clínico de la mujer, para asegurar una coherencia durante el embarazo.

Una buena estrategia tras realizar el ultrasonido de primer trimestre y determinar que existe un embarazo múltiple es realizar un dibujo, diagrama o esquema en el cual se describa la posición que guardan los fetos dentro del útero, el sitio en el cual se inserta cada placenta y a quién le pertenece cada una de las mismas.

En este momento del embarazo, es relativamente sencillo si se cuenta con la experiencia suficiente, determinar la placenta correspondiente a cada feto mediante el seguimiento del cordón umbilical.

Sí una mujer con embarazo gemelar o triple se presenta después de la 14ª semana, es necesario determinar la corionicidad en la primera oportunidad que se tenga por ultrasonografía, utilizando lo siguiente:

Número de masas placentarias
La lambda o signo de la T
Espesor de la membrana
Sexo fetal discordante.

El mejor momento para determinar la corionicidad es entre las 11 y 13,6 semanas. Después de este momento, conforme avanza el embarazo disminuye la precisión para establecer el número de placentas. Los signos clásicos (lambda y T) podrían no ser adecuados para determinar la corionicidad después de las 16 semanas. La discordancia en el género de los fetos en un embarazo gemelar, asegura que se trata de una gestación bicorial; pero lo contrario, cuando ambos fetos son del mismo género, no permite afirmar que se trate de una monocorial.

Es fundamental solicitar asesoría al personal con mayor experiencia y entrenamiento para establecer o confirmar según sea el caso el número de fetos, placentas y sacos amnióticos, y particularmente cuando se establece el diagnóstico de embarazo múltiple después de las 16 semanas.

Sí no es posible determinar la corionicidad por ultrasonido en el momento de la detección del embarazo gemelar o triple, busque una segunda opinión, de un especialista con mayor experiencia o envíe a la embarazada a un hospital con mayor capacidad resolutiva (con mejor equipo y personal médico con mayor experiencia), lo más pronto posible para determinar la corionicidad por ultrasonografía.

Sí es difícil determinar la corionicidad, incluso después de la remisión (porque la paciente llegó al final del embarazo), manejar el embarazo como monocorial, mientras no se pruebe lo contrario.

Realizar un seguimiento clínico en forma periódica para evaluar con exactitud la determinación de corionicidad.

Sí las revisiones ultrasonográficas son pobres debido a una retroversión uterina o a un alto índice de masa corporal (IMC), realice un estudio transvaginal para determinar la corionicidad.

No se recomienda utilizar la ultrasonografía tridimensional para determinar corionicidad.

Es importante proporcionar capacitación en forma periódica a los médicos que realizan ultrasonografía obstétrica para que puedan identificar la lambda o el signo de la T con precisión y confianza. (Figura 2) Los médicos que realizan ultrasonografía obstétrica deben de contar con el apoyo de colegas con mayor experiencia o del nivel con mayor capacidad resolutiva.

La capacitación debe cubrir las medidas de análisis de ultrasonido necesarias para las mujeres que llegan después de la 14ª. semana de gestación y se debe de insistir en que se determinen los riesgos asociados con el embarazo gemelar o triple por corionicidad y no por cigocidad.

Los algoritmos para el manejo del embarazo múltiple deben contener los flujos para el embarazo gemelar o triple, además de tener en cuenta el número de placentas, para garantizar que cada mujer tenga un plan de atención en el nivel de atención apropiado y acorde con la corionicidad del embarazo.

En la Figura 1 se muestra el protocolo de vigilancia del embarazo múltiple.

Explicar con sensibilidad los objetivos y los posibles resultados de todas las evaluaciones y pruebas diagnósticas a las mujeres con embarazo múltiple contribuye a minimizar su ansiedad.

Dar a la mujer con embarazo múltiple la misma consejería sobre dieta, estilo de vida y suplementos nutricionales, como en la atención prenatal rutinaria de la gestación única.

Tener en cuenta la mayor incidencia de anemia en mujeres con embarazo múltiple en comparación con mujeres con embarazo único.

Realizar una biometría hemática completa entre 20 y 24 semanas de gestación para identificar a las mujeres con embarazo múltiple que necesitan suplementación temprana con hierro y ácido fólico y repetir a las 28 semanas, de igual forma que en la atención prenatal rutinaria de la gestación única.

El médico debe de proporcionar la información y apoyo emocional a la mujer con embarazo múltiple desde su primera visita y propiciar la comunicación y el asesoramiento, incluyendo:

Salud mental prenatal y postnatal
Nutrición prenatal

Riesgo, síntomas y signos de parto pretérmino y la posible necesidad de corticosteroides para la maduración pulmonar fetal

Fecha probable y posibles vías de la resolución del embarazo

Lactancia y
Crianza de los hijos

El diagnóstico de embarazo múltiple representa un importante impacto psicológico para la pareja. El personal de salud deberá estar consciente de esta situación, y particularmente durante la consejería, ser cuidados en la información que otorga para evitar malos entendidos. La consejería debería ser lo más equilibrada posible, de acuerdo con las condiciones de cada gestación, sin desbordar optimismo, pero tampoco sin mostrar un pesimismo extremo.

La atención clínica para las mujeres con embarazo múltiple debe ser proporcionada por un equipo multidisciplinario, conformado por:

a. Médicos que cuenten con experiencia en el manejo del embarazo gemelar o triple de las siguientes especialidades:

Ginecología y obstetricia,

Perinatología o Medicina Materno-Fetal,

Neonatólogo o Pediatra

b. Profesionales de la salud mental y nutriólogo o dietista especialista en alimentación infantil.

Debe de existir una coordinación en la atención médica de la mujer con embarazo múltiple para:

Minimizar el número de visitas al hospital,

Proporcionar atención médica lo más cerca posible al domicilio de la mujer,

Propiciar la continuidad de la atención médica en su UMF u hospitalaria.

Ofrecer a la mujer con embarazo gemelar monocorial biamniótico sin complicaciones, al menos 9 citas prenatales con el Médico Familiar. Las últimas dos citas con el Médico no Familiar Gineco-Obstetra.

Interconsulte con el Médico no Familiar (perinatólogo o medicina fetal), entre las 11 y 13,6 semanas para la medición de la longitud cráneo-caudal (45 mm a 84 mm), y luego a las siguientes citas prenatales a las semanas de gestación: 16 18 20 22 24 28 32 34

La vigilancia del embarazo monocorial biamniótico se muestra en el Algoritmo 2.

El embarazo gemelar monocorial biamniótico cuenta con riesgo de presentar diversas complicaciones. Tras su identificación es conveniente que el equipo multidisciplinario de salud establezca un plan de vigilancia individualizado y acorde con las características de riesgo de cada mujer. Sin embargo, la frecuencia de las evaluaciones médicas no debería exceder los 14 días puesto que bajo este esquema es el único que permite identificar posibles padecimientos fetales de forma oportuna.

Según los hallazgos, la vigilancia incluso podría llevarse a cabo en intervalos más cortos de tiempo. En cada evaluación es fundamental realizar un ultrasonido y describir si existe discordancia del peso fetal o de líquido amniótico o incluso ambos.

Ofrecer a la mujer con embarazo gemelar bicorial sin complicaciones, al menos 8 citas prenatales con el Médico Familiar. Las últimas dos citas con el Médico no Familiar Gineco-Obstetra.

Ofrecer la atención médica sin ultrasonografía entre las 16 y 34 semanas de gestación.

El nivel de atención en el que se llevará a cabo la vigilancia del embarazo múltiple (mono o bicorial) dependerá de la presencia de complicaciones o sospecha de las mismas.

Es difícil generalizar un esquema de manejo para el embarazo múltiple. Por lo que es recomendable que el personal con mayor experiencia deje constancia por escrito del esquema de vigilancia y sitio ideal para llevarlo a cabo en el expediente clínico.

El nivel de atención en el que se llevará a cabo la vigilancia del embarazo múltiple (mono o bicorial) dependerá de la presencia de complicaciones o sospecha de las mismas.

Ofrecer a la mujer con embarazo trillizo monocorial triamniótico y bicorial triamniótico sin complicaciones, al menos 11 citas prenatales con el Médico Familiar.

Las últimas dos citas con el Médico no Familiar Gineco- Obstetra.

Interconsulte con el Médico no Familiar (perinatólogo o medicina fetal), entre las 11 y 13,6 semanas para para la medición de la longitud cráneo-caudal (45 mm a 84 mm), y luego a las siguientes semanas de gestación 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34

Ofrecer a la mujer con embarazo trillizo tricorial triamniótico sin complicaciones, al menos 7 citas prenatales con el Médico Familiar. Las últimas dos citas con el Médico no Familiar Gineco-Obstetra.

Interconsulte con el Médico no Familiar (Perinatólogo o Medicina Fetal), entre las 11 y 13,6 semanas para la medición de la longitud cráneo-caudal (45 mm a 84 mm), y luego a las siguientes semanas de gestación 20 24 28 32 34

Ofrecer la atención médica sin ultrasonografía a las 16 semanas de gestación.

A la mujer con embarazo múltiple con amnios compartido debe de ofrecérsele una atención individualizada con el Médico no Familiar, Gineco- Obstetra o Perinatólogo o Medicina Fetal, en un hospital de tercer nivel de atención.

En todo embarazo múltiple se deberá darle un nombre de acuerdo a la siguiente nomenclatura:

a. Número de fetos: gemelar, triple, cuádruple, etc.

b. Número de placentas: monocorial, bicorial, tricorial, etc.

c. Número de sacos amnióticos: monoamniótico, biamniótico, triamniótico, etc.

Ejemplo: Embarazo gemelar monocorial biamniótico.

El esquema de vigilancia del embarazo múltiple se muestra en la Figura 1.

Información sobre las pruebas

Un médico no Familiar con experiencia en la atención de la mujer con embarazo gemelar o trillizo debe de ofrecer información y asesoramiento antes y después de cada prueba de detección.

Informar a la mujer con embarazo gemelar o trillizo acerca de la complejidad de las decisiones que se tenga que hacer en función de los resultados de evaluación así como de las diferentes opciones existentes, de acuerdo a la corionicidad del embarazo.

Detección de Cromosomopatías

A mujeres con embarazo múltiple, antes de iniciar cualquier prueba de detección del cromosomopatía, se les debería ofrecer una amplia consejería que incluya los siguientes aspectos:

La mayor probabilidad de Síndrome de Down en embarazos gemelares y trillizos,

Las diferentes opciones para la detección,

La tasa de falsos positivos de las pruebas de detección,

Que es existe mayor probabilidad de ofrecer pruebas invasivas en embarazos gemelares o trillizos,

Que es mayor la probabilidad de complicaciones de las pruebas invasivas,

De los riesgos físicos e implicaciones psicológicas en el corto y mediano plazo relacionadas con la reducción fetal selectiva.

El Médico no Familiar con el propósito de realizar tamizaje de cromosomopatías en el embarazo gemelar debe:

Asignar de forma inequívoca las posiciones fetales,

Utilizar la edad materna, marcadores ecográficos (translucencia nucal, hueso nasal, ductus venoso, etc.) y bioquímicos (Dúo-Test: Gonadotropina beta coriónica humana, Proteína A plasmática asociada al embarazo tipo A [PAPP-A]), cuando la longitud cráneo-caudal mida de 45 mm a 84 mm.

Calcular el riesgo de Síndrome de Down para el embarazo gemelar monocorial (mismo riesgo para ambos fetos), y

Calcular el riesgo de Síndrome de Down para cada feto en embarazo gemelar bicorial.

El Médico no Familiar con el propósito de realizar tamizaje de cromosomopatías en el embarazo triple debe:

Asignar las posiciones fetales,

Utilizar la translucencia nucal y edad materna para la detección del Síndrome de Down cuando la longitud cráneo-caudal mida de 45 mm a 84 mm,

Calcular el riesgo de Síndrome de Down para el embarazo triple monocorial,

Calcular el riesgo de Síndrome de Down por cada feto en embarazo triple bicorial (el riesgo del feto que tiene su placenta es independiente al de los que la comparten la misma) y tricorial.

Cuando no es posible realizar pruebas de detección para cromosomopatías a la mujer con embarazo gemelar en el primer trimestre del embarazo (la mujer llegó con una edad gestacional avanzada), se recomienda considerar llevar a cabo las mismas en el segundo trimestre, (marcadores ecográficos de segundo trimestre y pruebas bioquímicas).

Se debería explicar a la mujer que los resultados obtenidos bajo este esquema, se asocian con un menor porcentaje de detección y mayor número de falsos positivos.

Los programas de tamizaje de cromosomopatías en el embarazo múltiple requieren personal de gran experiencia para la correcta interpretación de las pruebas realizadas, la consejería a otorgar, y en su caso, la realización de pruebas invasivas.

La interpretación de los resultados obtenidos con las pruebas bioquímicas en el embarazo gemelar, requieren con anterioridad como requisito la “normalización” de las concentraciones séricas encontradas de acuerdo a valores de medianas construidas en estudios realizados en poblaciones similares a la de la paciente que se está estudiando (Múltiplos de la Mediana; MoM).

El punto de corte para determinar a partir de qué valor existe un alto riesgo de cromosomopatías debería ser fijado bajo consenso en cada Unidad de Diagnóstico Prenatal.

Detección de anomalías estructurales

Se recomienda realizar un estudio ultrasonográfico, habitualmente entre la semana 18 y 21 semanas de la gestación, para buscar anomalías fetales en embarazos con feto único. El diagnóstico oportuno de anomalías fetales permite determinar el método de elección, para preparar, planificar el acceso de la terapia intrauterina y el nacimiento, en su caso.

Las anomalías estructurales (especialmente cardíacas) ocurren con más frecuencia en embarazos gemelares y triples que en los embarazos con feto único. El manejo del embarazo múltiple discordante para anomalías fetales (donde existe alguna anomalía estructural en alguno de los fetos) suele plantear complicaciones para el personal de salud.

El diagnóstico oportuno de anomalías otorga a los padres y personal médico una amplia gama de opciones para el manejo del embarazo. Sin embargo, la presencia de dos o más fetos, puede algunas veces, extender el tiempo necesario para realizar tal análisis y al mismo tiempo, reducir su exactitud diagnóstica.

Ofrecer la detección de anomalías estructurales (con énfasis en la anatomía cardiaca) en embarazos gemelares o triple como en la atención prenatal de rutina.

En embarazos gemelares o triples, considerar la posibilidad de programar la detección por ultrasonido, a una edad gestacional un poco más tardía que la de embarazos con feto único y tener en cuenta que las exploraciones necesitarán más tiempo para realizarlas

Si bien es cierto que existen recomendaciones de algunos organismos internacionales respecto al tiempo que se debe dedicar a realizar la evaluación estructural de los fetos en la gestación múltiple, cada unidad médica debería de procurar otorgar el tiempo suficiente para la evaluación anatómica detallada del feto que se encuentra en una gestación múltiple.

Procedimientos invasivos

Los procedimientos invasivos en el embarazo múltiple, como la amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales, entre otros, pueden ser técnicamente difíciles de realizar en pacientes con embarazos múltiples. Entre los problemas más frecuentes se encuentran:

La necesidad de atravesar el saco de otro feto para llegar al feto diferente para tomar la muestra;

La obtención de un cariotipo fetal incorrecto, causado por la contaminación cruzada con otros sacos,

La dificultad en el mapeo preciso de los fetos y la determinación de cual feto se está muestreando,

La dificultad en determinar con exactitud si alguno de los fetos son gemelos monocoriales

La dificultad en la localización y reducción solamente del feto afectado en el caso de diagnóstico de aneuploidía y se haya optado por una terminación.

El riesgo de realizar procedimientos invasivos es inversamente proporcional a la experiencia del operador. Solamente los médicos con experiencia deben realizar estos procedimientos en los embarazos múltiples.

Las alteraciones del crecimiento fetal en el embarazo múltiple pueden ser más fáciles de reconocer, dado que no todos los fetos se ven afectados por igual.

El crecimiento fetal discordante es frecuente en el embarazo múltiple y por lo general se define por una diferencia entre el 15 al 25% del peso fetal estimado del feto más pequeño cuando se compara con el del más grande.

La discordancia de pesos entre fetos en el embarazo gemelar puede estar asociada con malformaciones estructurales, muerte fetal, Restricción en el crecimiento intrauterino(RCIU), parto pretérmino y nacimiento por cesárea.

Estimar la discordancia en el peso fetal entre los fetos utilizando dos o más parámetros biométricos en cada estudio ultrasonográfico a partir de la 20ª semana.

Se sugiere tratar de realizar las exploraciones ecográficas a intervalos menores de 28 días.

Hay que considerar una diferencia del 25% o más en tamaño entre gemelos o trillizos como un indicador clínicamente importante de RCIU y referir a un tercer nivel de atención con servicio perinatología o de medicina fetal de ser posible.

No utilizar la palpación abdominal o las mediciones sínfisis del pubis-fondo uterino para predecir la RCIU en el embarazo gemelar o triple.

No utilizar la arteria umbilical para identificar trastornos del crecimiento fetal o diferencias de peso en los embarazos gemelares o triples.

El manejo de la restricción del crecimiento fetal discordante o la muerte de un feto en un embarazo múltiple de alto orden debe ser individualizado, teniendo en cuenta el bienestar del(os) otro(s) feto(s).

La evaluación del crecimiento fetal en el embarazo múltiple no es sencilla y plantea un reto para el clínico.

El abordaje más utilizado es mediante la comparación de peso entre los fetos y calcular la diferencia en porcentaje entre los mismos. Existen otras formas, como la consulta de curvas de crecimiento que describen rangos de referencia para cada edad gestacional, y así establecer el percentil de peso. Si el percentil de peso es menor al 10, se determina que existe una restricción del crecimiento. De utilizar rangos de referencia para el peso de los fetos de acuerdo a la edad gestacional, será importante utilizar curvas elaboradas con datos de embarazos gemelares, triples, etc. que sean acordes con el feto en evaluación.

Los trastornos del crecimiento en la gestación monocorial tienen un comportamiento clínico diferente y son más graves, dado que los fetos que comparten la placenta se encuentran “comunicados” mediante vasos sanguíneos a nivel placentario. En este tipo de gestación, la muerte de algún feto implica una disminución abrupta en la tensión arterial en su hermano al existir una “exanguinación”, lo que puede producirle la muerte o lesiones neurológicas.

Esta complicación de la gestación monocorial se le conoce como retraso selectivo del crecimiento (CIR) y se describe más adelante.

La vigilancia y seguimiento de la gestación monocorial se describe en el Algoritmo 2.

EL STFF es una situación patológica en la que se establece una transfusión crónica de sangre de un feto hacia el otro a través de anastomosis vasculares placentarias.

El feto que da sangre se le denomina “donante”, el feto que la recibe “receptor”.

En todo embarazo en que dos fetos o más comparten la placenta existe una constante transfusión de sangre entre los mismos, aunque generalmente existe un equilibrio entre la sangre que donan y reciben.

En el STFF, que se presenta exclusivamente cuando se comparte la placenta, por motivos no del todo reconocidos, esta pase de sangre entre los fetos es inequitativo y desbalanceado, por lo que existe clínicamente manifestaciones de un feto que dona (donante) y un feto que recibe sangre (receptor).

El STFF se caracteriza por una discordancia en el crecimiento progresivo con hipovolemia, oliguria y oligohidramnios en el feto donante y sobre carga de volumen, poliuria, polihidramnios de alto rendimiento, insuficiencia cardiaca e hidropesía en el feto receptor.

El hallazgo clínico fundamental para establecer el diagnóstico de STFF es la discordancia de líquidos amnióticos entre ambos fetos.

El criterio antes señalado para establecer el diagnóstico suele ser aplicado para gestaciones menores a las 20 semanas. Después de este momento suele aplicarse el criterio de que el bolsillo mayor exceda a los 10 cm.

Es importante que el clínico establezca el diagnóstico de STFF sólo si se cumplen con los criterios antes señalados. Si existe una tendencia hacia la elevación en el volumen de líquido amniótico en un saco y disminución en el otro, sólo se puede establecer que existe una discordancia de líquidos amnióticos, para estos casos, debería de incrementarse la frecuencia de las evaluaciones, puesto que existe una alta posibilidad de que en los días o semanas siguientes se cumplan completamente los criterios para establecer el diagnóstico.

Uno de los datos precoces de un STFF en el primer trimestre es encontrar valores discordantes entre las 11 y 13,6 semanas en la translucencia nucal y longitud cráneo-caudal entre fetos monocoriales, por lo que el personal de salud deberá estar atento ante este hallazgo y tenerlo en consideración en futuras evaluaciones.

Iniciar la vigilancia por ultrasonido en búsqueda de datos sugestivos de STFF a partir de la 16ª semana.

Repetir el seguimiento quincenalmente hasta la 24ª semana de gestación.

El STFF severo que se presenta antes de las 26 semanas de gestación debe ser tratado con una fetoscopia con coagulación láser de las anastomosis en lugar de por amniorreducción (amniodrenaje) o septostomía (ruptura de la membrana interfetal).

Debido a la baja disponibilidad de centros médicos con experiencia en el manejo con fetoscopia, entre las opciones de manejo se encuentran el amniodrenaje e incluso la septostomía.

La decisión de realizar alguno de estos procedimientos debería llevarse a cabo tras agotar todas las posibilidades de referencia a un nivel de atención médica con manejo de mayor complejidad, además de ser conducido por el personal médico con mayor experiencia, dado que se pueden llegar a asociar con complicaciones, entre las que destacan la formación de bandas amnióticas y una consecuente amputación de extremidades.

El embarazo gemelar monocorial requiere una mayor vigilancia del crecimiento de los fetos. El crecimiento se evalúa mediante la estimación del peso a partir de la obtención de parámetros biométricos fetales. Se debe iniciar a las 16 semanas.

El crecimiento subóptimo de uno de los fetos se explica por alguna de las siguientes condiciones:

a. Una repartición inequitativa de la placenta entre los fetos.

b. Anomalías en la inserción placentaria del feto con crecimiento anormal (velamentosa).

c. Alteraciones en la distribución dentro de la placenta de los vasos placentarios.

La clasificación del CIR-s se expone en la Tabla 4. Mediante esta clasificación, realizada a partir de la forma de la onda de la arteria umbilical mediante ultrasonido Doppler en el feto pequeño, es posible establecer la evolución clínica, pronóstico, manejo y riesgo de muerte.

Esta clasificación además permite agrupar a los casos con características similares para determinar la eficacia de manejos instalados con fines de investigación clínica.

Tras la identificación en la gestación monocorial de un CIR-s es necesario su envío a una unidad médica de mayor capacidad resolutiva y que cuente con experiencia en el manejo de estos casos. Como se puede apreciar, por el momento, su manejo plantea un reto para el clínico, además de que será necesario un equipo neonatal con experiencia en el manejo de la prematurez y sus complicaciones asociadas.

El manejo de la gestación monocorial se describe en el Algoritmo 2.

La mayoría de los embarazos monoamnióticos existe entrecruzamiento de los cordones umbilicales, por lo que se recomienda finalizar de forma electiva a las 32 semanas de gestación mediante cesárea tras la conclusión de un ciclo de inductores de madurez pulmonar.

A pesar de que parece una conducta agresiva la finalización del embarazo monocorial monoamniótico de forma electiva a las 32 semanas, los centros que cuentan con la mayor experiencia en este tipo de embarazos han reportado que tras esta semana el número de accidentes relacionados con el entrecruzamiento de cordones se incrementa de forma exponencial. Se recomienda no intentar ir más allá de este punto de la gestación cuando existen fetos compartiendo saco amniótico.

La hipertensión inducida por el embarazo es una importante causa de morbilidad y mortalidad para el binomio. Los embarazos múltiples están asociados con un mayor riesgo de hipertensión inducida por el embarazo; el embarazo gemelar se asocia con un riesgo dos a tres veces mayor de desarrollar hipertensión arterial.

A un mayor número de fetos presentes en el embarazo, se incrementa la posibilidad de que se presente preeclampsia, además con una presentación clínica más agresiva y menos convencional que en el embarazo único.

El tratamiento de las complicaciones hipertensivas en embarazos múltiples no ha sido estudiado de forma prospectiva. Aunque a muchas mujeres con embarazos múltiples de alto orden se les indica guardar reposo en cama, este manejo no se ha asociado con la prolongación de la gestación o útil para evitar complicaciones hipertensivas, el único beneficio reportado es un aumento en el peso fetal.

Si existe antes del término de la gestación un cuadro como preeclampsia severa, síndrome de HELLP u otra complicación hipertensiva grave, la referencia a un tercer nivel de atención puede mejorar los resultados, tanto para la mujer como para sus fetos.

No está claro si los riesgos asociados con posponer la resolución del embarazo múltiple cuando existen trastornos hipertensivos para administrar esteroides se vean compensados por los beneficios de la exposición prenatal a inductores de madurez pulmonar.

La medición de la tensión arterial y el análisis de orina en búsqueda de proteinuria en cada consulta prenatal debe ser una práctica rutinaria del personal de salud en los embarazos múltiples y contribuirá a detectar trastornos hipertensivos asociados al embarazo.

Asesorar a las mujeres con embarazo múltiple que deben tomar 75 mg de aspirina todos los días, desde la 12ª semana hasta la resolución del embarazo si tiene uno o más de los siguientes factores de riesgo para hipertensión:

· Primer embarazo

· Edad 40 años o más

· Intervalo entre embarazos de más de 10 años

· Índice de masa corporal (IMC) mayor a 35 Kg/m2 en la primera visita

· Historia familiar de pre-eclampsia.

La incidencia de la diabetes gestacional en embarazos gemelares es mayor que en los embarazos con feto único, y la incidencia en embarazos triples es mayor que en los embarazos gemelares.

En la asociación entre embarazo múltiple y diabetes gestacional, no existe suficiente evidencia para emitir recomendaciones en los siguientes aspectos:

· Momento ideal para la prueba de detección,

· Número ideal de ingesta calórica por día,

· Ganancia óptima de peso de la Madre,

· Prolongación hacia el embarazo del manejo con hipoglucemiantes orales en mujeres con síndrome de ovario poliquístico,

· Forma óptima del uso de insulina,

· Método ideal de vigilancia fetal,

· Momento oportuno para la resolución del embarazo.

El manejo del embarazo múltiple con diabetes gestacional es multidisciplinario, entre los personajes de salud que deberían intervenir se encuentran:

· Gineco-obstetra,

· Endocrinólogo que tenga experiencia en el tratamiento de mujeres embarazadas con diabetes,

· Médico materno-fetal o Perinatólogo y

· Nutriólogo o Dietista.

La anticoagulación rápida y sostenida es necesaria para la ETV confirmada. Debido a que el volumen sanguíneo se incrementa en una mayor proporción en el embarazo múltiple, puede ser difícil alcanzar un nivel terapéutico óptimo de anticoagulación.

Por otro lado, dada la mayor probabilidad de resolución de urgencia en el embarazo múltiple, la forma de la anticoagulación elegida debe ser fácilmente reversible.

En estos casos el manejo interdisciplinario con la inclusión del personal de mayor experiencia es fundamental.

Reducción embrionaria

El embarazo múltiple de alto orden crea un dilema médico y ético. En un embarazo con 4 o más fetos, la probabilidad de que sobrevivan todos, además de permanecer intactos hasta el final de la gestación es baja; por otro lado, seguramente la mujer experimentará seria morbilidad. Sin embargo, en este caso, la reducción embrionaria a embarazo triple o gemelar se asocia con un riesgo significativo de perder o bien otro feto o todo el embarazo.

La mayoría de los estudios concluyen que los riesgos asociados con un embarazo cuádruple o de mayor orden superan con claridad a los riesgos de realizar una reducción embrionaria.

La reducción fetal del embarazo múltiple de alto orden se asocia con un incremento en el riesgo de restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) en los fetos restantes.

A los padres de un embarazo múltiple de alto órden fetal (3 o más fetos) se les debería otorgar una amplia consejería acerca de los riesgos para la madre y sus hijos que existen en este tipo de gestación y se les debería de ofrecer la posibilidad de realizar una reducción embrionaria en centros que cuenten con experiencia en el procedimiento.

A pesar de que existen recomendaciones de grupos internacionales para practicar una reducción embrionaria en embarazos múltiples a partir de tres fetos, por el momento no existe evidencia proveniente de ensayos clínicos aleatorizados que muestre que tal práctica sea de beneficio y se asocie con menos morbilidad y/o mortalidad para la Madre y sus hijos.

El manejo de embarazos múltiples de alto orden debería de llevarse a cabo en unidades médicas con experiencia y las decisiones llevadas a cabo bajo el consenso del personal de salud y con la participación de los Padres en este proceso.

Feticidio selectivo

Consiste en aplicar una técnica de reducción fetal de forma selectiva a un feto anómalo o aneuploide en un embarazo múltiple.

Los riesgos de este procedimiento son superiores a los asociados con la reducción embrionaria.

La técnica a utilizar dependerá si se trata de una gestación mono o bicorial. En el caso de gestación monocorial se deberá recordar que al estar los fetos “unidos” mediante vasos sanguíneos a nivel placentario, toda sustancia que entre en la circulación sanguínea de unos de los fetos, ingresará en la de su hermano.

Este manejo con feticidio selectivo sólo se debe llevar a cabo en centros de con experiencia en medicina Fetal. Como se mencionó con anterioridad en la sección de CIR-s, en algunas circunstancias el manejo con oclusión de cordón es la única opción disponible para evitar la muerte o lesión neurológica de fetos sobrevivientes.

El parto pretérmino espontáneo y pretérmino iatrogénico son más frecuentes en los embarazos múltiples.

Más del 50% de los gemelos y casi todos los trillizos nacen antes de las 37 semanas de gestación.

Entre el 15 al 20% de los ingresos a las Unidades de Terapia Intensiva Neonatal se asocian a gemelos o trillizos prematuros.

La prematurez extrema (nacimientos antes de las 28 semanas de gestación), también se presenta con más frecuencia en los embarazos múltiples.

La prematuridad es la principal causa de los resultados adversos neonatales e infantiles entre los gemelos y trillizos.

La predicción y prevención del parto pretérmino son los objetivos más importantes para mejorar los resultados perinatales en embarazos múltiples.

No se recomienda utilizar como única prueba a la medición de fibronectina fetal en secreciones vaginales para predecir el riesgo de parto pretérmino espontáneo en embarazos múltiples.

No se recomienda utilizar la vigilancia domiciliaria de la actividad uterina para predecir el riesgo de parto pretérmino espontáneo en embarazos múltiples.

Medición de la longitud cervical por ecografía

La longitud cervical corta, evaluada mediante ecografía endovaginal, es un fuerte predictor de parto pretérmino en el embarazo gemelar.

En embarazos gemelares, una longitud cervical menor a 25 mm a las 24 semanas, es el mejor predictor para nacimiento espontáneo a las 32, 35 y 37 semanas.

Los estudios que evalúan la capacidad de predecir parto pretérmino en el embarazo múltiple mediante la medición de la longitud cervical, muestran una gran heterogeneidad en cuanto al momento idóneo para realizar la prueba, el punto de corte a utilizar y las intervenciones realizadas tras conocer el resultado. Por esta razón, en este momento no se puede recomendar una estrategia de predicción que realmente tenga un impacto favorable en la actividad clínica.

No se recomienda utilizar a la longitud cervical (con o sin fibronectina fetal) rutinariamente para predecir el riesgo de parto pretérmino espontáneo en embarazos múltiples.

Los mismos factores que contribuyen en el parto pretérmino en embarazos con feto único afectan embarazos múltiples, entre los más comunes se encuentran:

· Infección del tracto genital superior e inferior,

· Sobredistensión uterina,

· Incompetencia ístmico-cervical,

· Complicaciones médicas maternas;

· Estrés materno y

· Anormalidades fetales, placentarias y uterinas.

Sin embargo, la identificación de estos factores de riesgo, no han conducido al desarrollo de protocolos o terapias eficaces para prevenir el parto pretérmino.

No se recomienda la realización de un cerclaje en el embarazo múltiple, ya que existen algunas evidencias que sugieren que puede ser perjudicial y podría asociarse con un incremento en parto pretérmino y perdida gestacional.

Los beta-miméticos se asocian con aumento del estrés cardiaco materno y fetal y diabetes gestacional, estas complicaciones ocurren con más frecuencia en embarazos múltiples, incluso en terapias sin β- mimético.

No hay pruebas suficientes que soporten o contraindiquen el uso de betamiméticos orales profilácticos para prevenir el parto pretérmino en mujeres con embarazo gemelar.

No utilizar las siguientes intervenciones (solas o en combinación) rutinariamente para prevenir el parto pretérmino espontáneo en embarazos múltiples:

· Reposo en cama domiciliario u hospitalario,

· Progesterona intramuscular o vaginal

· Cerclaje cervical

· Tocolíticos orales.

Está bien establecido que la administración prenatal de corticoesteroides reduce las complicaciones neonatales en los recién nacidos prematuros de embarazos con feto único.

En los recién nacidos de mujeres que recibieron varios ciclos de corticoesteroides, se ha demostrado una reducción en el peso al nacer y de la circunferencia cefálica, en comparación con las que recibieron sólo un ciclo. Además, no existe evidencia sobre beneficios y riesgos a largo plazo

Estudios retrospectivos han mostrado que los corticoesteroides son menos efectivos en los embarazos múltiples que en los embarazos con feto único.

Se recomienda que a las mujeres con amenaza de parto pretérmino, sin contraindicaciones para el uso de esteroides, se les dé un ciclo de maduración pulmonar, sin tener en cuenta el número de fetos.

No utilizar uno o múltiples ciclos rutinarios de corticoesteroides, en embarazos múltiples.

Informar a las mujeres que no se obtiene ningún beneficio con la administración “profiláctica” de corticoesteroides.

El personal de salud debería reconocer que los riesgos de muerte fetal o alteraciones en el desarrollo neurológico no se limitan a embarazos complicados con STFF.

Ante la muerte de uno de los fetos en embarazos gemelares se recomienda:

· Buscar signos de amenaza de aborto y parto pretérmino.

· Vigilancia fetal del sobreviviente.

· Maduración pulmonar en caso de que se anticipe la posibilidad de parto pretérmino.

· Rhogam profiláctico si la Madre es Rh negativo.

· Medición de fibrinógeno y recuento plaquetario si la edad gestacional es mayor a 20 semanas y la muerte se produjo hace 4 o más semanas.

· Consejo y apoyo psicológico a la paciente y su familia.

Ante la muerte de uno de los fetos en embarazos gemelares monocoriales se recomienda:

· Referir al centro de Medicina Fetal regional.

· Evaluar la velocidad sistólica máxima de la arteria cerebral media mediante ultrasonido Doppler para detectar anemia y predecir el riesgo de daño cerebral.

· Seguimiento del feto sobreviviente mediante ultrasonido, de ser normal, considerar la posibilidad de realizar una resonancia magnética cerebral fetal 2 a 3 semanas después de la muerte de su hermano.

Es comúnmente reconocido por los médicos especialistas que los embarazos múltiples tienden a llegar a su fin antes que los embarazos con feto único.

También es ampliamente reconocido, aunque a menudo impugnado entre los médicos, que los resultados perinatales en embarazos múltiples empeoran con el aumento de la edad gestacional después de las 37 semanas. Como resultado, a las mujeres con embarazos múltiples se les aconseja a menudo someterse a un parto electivo, sin ninguna indicación obvia aparente.

Todas las mujeres que tienen un embarazo múltiple tienen la necesidad de que se les sea otorgada una información específica respecto a la decisión del momento del nacimiento, las evaluaciones del bienestar de los neonatos tras el nacimiento e incluyendo aspectos relacionados con la lactancia materna.

La decisión de terminar de forma electiva del embarazo debe considerar el incremento en el riesgo que implica practicar una cesárea, así como los riesgos potenciales para los recién nacidos asociados con el parto prematuro, incluyendo el síndrome de distrés respiratorio, y la necesidad de admisión a la unidad de terapia intensiva neonatal. Deberían considerarse los puntos de vista de las mujeres sobre el parto electivo versus la supervisión prenatal continua.

Ofrecer parto electivo a las gestaciones múltiples sin complicaciones:

· En gemelares monocoriales a partir de las 36 semanas, después de haber recibido un ciclo de corticoesteroides prenatal.

· En gemelares bicoriales a partir de las 37 semanas.

Para embarazos triples, se recomienda practicar una finalización electiva a partir de las 35 semanas, después de haber recibido un ciclo de inductores de maduración pulmonar.

Las recomendaciones para decidir la vía de finalización del embarazo gemelar se describen en el Algoritmo 3.

A las 37 semanas es necesario determinar la presentación de ambos fetos mediante ultrasonido para determinar la conducta clínica.

En las siguientes situaciones se recomienda practicar una cesárea electiva para resolver un embarazo gemelar:

· Primer feto presentación no-cefálica, segunda feto cualquier presentación.

· Embarazo monoamniótico.

· Gemelos unidos.