INTESTINO IRRITABLE

El síndrome de Intestino Irritable (SII) es una patología crónica caracterizada por un trastorno del sistema gastrointestinal, se presenta con dolor abdominal y alteración funcional de los hábitos intestinales sin una causa orgánica que lo justifique, teniendo distintos subtipos, ya sea predominantemente diarrea (SII-D), constipación (SII-C) o mixto (SII-M), que afecta seriamente la calidad de vida de quien lo padece.

 

Además, es una de las patologías gastrointestinales diagnosticadas con más frecuencia y supone cerca del 28% de las derivaciones al gastroenterólogo.

 

En conclusión, debido a que el SII es un motivo de consulta frecuente en la población en etapa productiva tanto en el primer nivel como en el segundo nivel de atención, además de su asociación con múltiples patologías, ocasiona un deterioro en la calidad de vida y desempeño laboral, teniendo un impacto económico negativo en el individuo, la sociedad y el Sistema de Salud, se decide realizar la actualización de la guía de práctica clínica diagnóstico y tratamiento del síndrome de intestino irritable con el fin de estandarizar los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, reducir costos, mejorar los procesos de atención e incrementar la calidad de vida de los pacientes y sus familias.

El síndrome del intestino irritable (SII) se define como una afectación crónica de dolor o molestia abdominal asociado a alteraciones en el hábito intestinal, durante al menos 3 días por mes en los últimos 3 meses, sin causa orgánica que lo justifique.

 Se desconoce su etiología y se cree que es de causa multifactorial en la que pueden coexistir distintos factores:

• Genéticos.
•  Alteraciones en la secreción o motilidad intestinal en respuesta a diferentes estímulos (comidas, distensión, estrés emocional, mediados por serotonina). 
• Factores psicosociales. Cerca de la mitad de los afectados padecen depresión, ansiedad, hipocondriasis o somatización.
•  Alteración en la función inmune del tracto gastrointestinal.
•   Alteración de la microbiota fecal.
•  Alteración en la regulación del eje cerebral-intestinal.
• Hipersensibilidad intestinal con una percepción visceral de dolor aumentada.
• Alteración en la inervación extrínseca autonómica que podría asociarse con predominio de estreñimiento cuando la disfunción es vagal, o con diarrea si es adrenérgica.

                                            

De acuerdo al patrón en los hábitos defecatorios, el síndrome de intestino irritable (SII) se clasifica en tres subtipos:

 

· SII con constipación. Heces duras más del 25% de las veces y deposiciones disminuidas de consistencia menos de 25% de las veces).

 · SII con diarrea. Deposiciones disminuidas de consistencia más del 25% de las veces y heces duras menos del 25% de las veces.

· SII mixto. Heces duras más del 25% de las veces y deposiciones disminuidas de consistencia más del 25% de las veces).

Los pacientes con síndrome de intestino irritable se presentan con una amplia variedad de síntomas incluyendo manifestaciones gastrointestinales y extraintestinales.

 

Síntomas gastrointestinales:

· Dolor abdominal crónico.

· Hábitos intestinales alterados (diarrea o constipación).

· Reflujo gastroesofágico.

· Disfagia 

· Saciedad temprana.

 · Dispepsia intermitente.

 · Náuseas.

· Dolor precordial de origen no cardiaco.

 · Flatulencia.

· Eructos.

 

Síntomas extraintestinales:

 · Depresión mayor.

 · Ansiedad.

· Desorden somatomorfo.

 · Insomnio.

 · Disfunción sexual y dispareunia.

 · Dismenorrea.

· Incremento en la frecuencia urinaria.

· Urgencia urinaria.

 · Síntomas de asma.

 · Cefalea primaria.

 

Los siguientes son trastornos no psiquiátricos con asociación a SII mejor documentada:

· Fibromialgia.

· Síndrome de fatiga crónica.

· Desorden de articulación temporo-mandibular.

 · Dolor pélvico crónico.

 

A pesar de la variabilidad del dolor abdominal, las siguientes características clínicas no son compatibles con síndrome de intestino irritable y debe investigarse de forma oportuna causas orgánicas:

 · Dolor asociado a anorexia, malnutrición o pérdida de peso. (Extremadamente raro en SII a menos que existan patologías psiquiátricas asociadas).

 · Dolor progresivo, que ocasiona despertar de noche o que interfiere con el sueño.

 

Los hábitos intestinales varían desde diarrea, constipación, alternancia de diarrea y constipación o hábitos intestinales normales con diarrea y/o constipación.

 

Es importante el interrogar sobre la presencia de sangre, moco o pus en las heces y evaluar la forma habitual de las deposiciones, utilizando la escala de Bristol (Ver Anexo 5.3. Cuadro 1).

 

La diarrea se caracteriza usualmente por evacuaciones frecuentes de pequeño a moderado volumen, ocurren predominantemente en la mañana y después de las comidas. La mayoría de las deposiciones son precedidas de dolor abdominal, urgencia y puede seguir de sensación de evacuación incompleta. Algunos experimentan pérdida del control intestinal.

 

Para la evaluación del paciente con sospecha de SII se recomienda una historia clínica detallada, con particular atención en:

 · Presencia de síntomas sugestivos de ansiedad o depresión.

 · Hábitos dietéticos.

 · Grado de actividad física.

· Fármacos (especialmente si alteran la movilidad intestinal o causen dolor abdominal).

 · Comorbilidades.

· Intervenciones quirúrgicas previas.

 

El diagnóstico de SII debe basarse en la identificación de los síntomas positivos compatibles con esta condición y que se resumen en los Criterios de Roma.

 

Se recomienda utilizar los Criterios de Roma III para el diagnóstico:

 · Inicio de los síntomas por lo menos 6 meses antes del diagnóstico.

 · Dolor o molestia abdominal recurrente más de 3 días por mes en los últimos 3 meses.

· Por lo menos dos de los siguientes: o Mejoría con la defecación. O Se acompaña de alteraciones de la frecuencia de las deposiciones. o Se acompaña de variación de la forma de las deposiciones.

 

Se debe de evaluar los “datos de alarma” o “síntomas atípicos” que no sean compatibles con SII, debido a que pueden representar afectación orgánica, estos incluyen:

· Sangrado rectal.

· Dolor abdominal nocturno o progresivo.

 · Pérdida de peso.

· Anormalidades como anemia, elevación en marcadores de inflamación o alteraciones electrolíticas.

 · Fiebre sin causa explicable.

· Aparición de síntomas después de los 50 años.

 · Antecedentes familiares de cáncer de colon, enfermedad celiaca, enfermedad inflamatoria intestinal.

· Tumor abdominal o rectal.

Los diagnósticos diferenciales del síndrome de intestino irritable incluyen entre otros:

· Enfermedad inflamatoria intestinal.

· Cáncer colorrectal.

· Infecciones intestinales.

· Alteraciones hormonales sistémicas.

 · Intolerancia a alimentos.

 · Enfermedad celiaca.

 · Enfermedad tiroidea.

 · Sobrecrecimiento bacteriano intestinal.

 · Malabsorción de ácidos biliares.

 · Neuropatía o miopatía entérica.

 · Efectos secundarios de medicamentos.

 

Se deben realizar los exámenes complementarios de acuerdo a las características clínicas e individualizarse en cada paciente

Ante la sospecha de intolerancia a la lactosa (por medio de revisión diaria de alimentos), la prueba de hidratos de carbono en aliento ha demostrado utilidad para su diagnóstico.

 

El estudio parasitoscópico de heces es útil ante la sospecha clínica de parasitosis intestinal o en zonas geográficas con alta prevalencia de esta.

 

Se recomienda realizar colonoscopia en pacientes con SII con datos de alarma y en pacientes mayores de 50 años con el objetivo de escrutinio de cáncer colorrectal.

 

Los niveles altos de calprotectina y de elastasa de neutrófilos polimorfonucleares (PMN-e) fecal han demostrado utilidad para diferenciar entre enfermedad intestinal inflamatoria y SII.

Existen varios desencadenantes de los síntomas del SII, como estrés, infecciones, uso de antibióticos, antiinflamatorios no esteroideos y cirugía. Sin embargo, los síntomas son provocados principalmente por el tipo de alimentación.

 

Los alimentos ricos en hidratos de carbono, altos en grasa, café, alcohol, ricos en histamina, picantes y condimentos son reportados frecuentemente como causantes de síntomas.

 

Se recomienda llevar un registro diario de alimentos para evaluar el grado de exacerbación de los síntomas intestinales. Estos síntomas se presentan entre 15 minutos a 3 horas después de la ingestión de alimentos. Se deberá retirar de uno por uno, valorando su efecto en los síntomas.

 

En el tratamiento nutricional de SII incluye diversas estrategias que han mostrado su utilidad, tales como:

· Alimentos bajos en hidratos de carbono de cadena corta (FODMAPs: Fermentable, Oligosacáridos, Disacáridos, Monosacáridos, And Polioles)

. · Fibra.

 · Probióticos y simbióticos.

 · Restricción de alimentos (café, alcohol y grasa).

 

FODMAPs son un grupo de hidratos de carbono de cadena corta que tiene 3 características en común:

· Baja absorción en el intestino delgado.

· Rápidamente fermentados por las bacterias colónicas.

 · Incrementan el paso deliberado de agua dentro del intestino, debido a su alta actividad osmótica. (Ver Anexo 5.3, Cuadro 2)

 

La importante de esas dos acciones (aumento en la retención de agua intestinal y la producción de gases)- es que favorecen la distensión intestinal y la sintomatología en los pacientes con SII. (Ver Anexo 5.3, Cuadro 2).

 

La dieta baja en hidratos de carbono de cadena corta (FODMAPs) proporciona mejoría de los síntomas del SII, incluyendo distensión, flatulencia, alteración en la motilidad y dolor abdominal en comparación con la dieta estándar. (Ver Anexo 5.3, Cuadro 3). En cambio, la dieta con alto contenido de FODMAP empeora los síntomas y se recomienda evitarlos (Ver Anexo 5.3, Cuadro 4).

 

Existe una aplicación para dispositivos móviles que permite identificar los alimentos con alto contenido de FODMAPs, que puede ser útil para el médico, nutriólogo y los pacientes. Esta aplicación puede ser descargada como “SIMPLE FODMAP

 

El uso de fibra, proporciona alivio de los síntomas en SII, en especial en la distensión y dolor abdominal. Por lo que se recomienda el uso de psyllium plantago.

 

Los principios básicos para el uso de la terapia de fibra, son comenzar con una dosis baja que se irá incrementando lentamente, hasta la tolerancia (exceso de gases) y regularización del tránsito intestinal

 

Los probióticos ejercen su efecto sobre la microbiota intestinal por diversos mecanismos:

 · Estabilizan la motilidad.

 · Mejoran la barrera intestinal alterada en el SII

. · Producen bacteriocidinas.

 · Previenen la adherencia de patógenos al epitelio intestinal.

· Mejoran la inmunoregulación de la mucosa intestinal a través de efectos anti-inflamatorios.

· Disminuyen la hipersensibilidad visceral.

 

El uso de probióticos mejora la distensión, flatulencia y secundariamente el dolor en el SII.

 

Se recomienda proporcionar las siguientes medidas de dietoterapia en pacientes con SII:

 · Hacer las comidas regulares, evitando tiempos largos de ayuno.

 · Ingerir agua solo al final de los alimentos

. · Realizar la ingesta lentamente.

· Evitar bebidas que contengan cafeína (refrescos de cola, café, té negro, etc.).

· Evitar la ingesta de alcohol y bebidas gaseosas.

 · Reducir la ingesta de "almidón resistente" que a menudo se encuentra en los alimentos procesados.

· Revisar las etiquetas nutrimentales y evitar los alimentos que contengan sorbitol (goma de mascar y algunos productos bajos en calorías), ya que pueden incrementar la diarrea, por aumento en la osmolaridad intestinal.

 

Debido al porcentaje elevado de personas con intolerancia a la lactosa, que llega a ser de 35%, y la similitud de la forma de presentación de ambas patologías, se recomienda realizar un interrogatorio dirigido a pacientes con SII variedad diarrea o mixto y orientar el tratamiento nutricional.

Los grupos farmacológicos más utilizados en el control del síndrome de intestino irritable son:

 · Antiespasmódicos.

 · Antidiarreicos.

· Laxantes.

 · Antidepresivos.

· Antibióticos.

 · Agentes serotoninérgicos.

 

Dentro de los antiespasmódicos que han mostrado utilidad en el tratamiento SII encontramos:

1.      Agentes relajantes directos del músculo liso:

a.      · Trimebutina 100-200mg cada 8 horas.

b.      · Mebeverina 200mg cada 8 horas.

c.       · Pargeverina 10mg cada 8 horas.

 

2.     Agentes anticolinérgicos o antimuscarínicos derivados de la escopolamina.

a.      · Bromuro de butilhioscina 10mg cada 8 horas.

b.       · Dicicloverina 10mg cada 8 horas.

 

3.     Agentes anticolinérgicos, antimuscarínicos o antagonistas del calcio derivados de amonio.

a.      · Bromuro de otilonio 40mg cada 8 horas.

 

4.     Agentes bloqueadores de los canales del calcio.

a.      · Bromuro de pinaverio 100 mg cada 8 o 12 horas

 

Se recomienda el uso de los siguientes antiespasmódicos para el control del dolor en pacientes con SII por periodos cortos.

· Bromuro de pinaverio 100 mg cada 8 o 12 horas

. · Bromuro de butilhioscina 10mg cada 8 horas

 

Algunos antiespasmódicos se han utilizado en combinación con dimeticona o simeticona, estos agentes actúan mediante la disminución de formación de gas y así mejoran la distensión abdominal.

 

Los medicamentos antiespasmódicos pueden ser utilizados como tratamiento inicial en el control de los síntomas en SII, además pueden ser acompañado de loperamida o psyllium plantago dependiendo de los síntomas predominantes (diarrea o constipación).

 

En los pacientes con SII con predominio de diarrea, el antidiarreico más estudiado y utilizado es la loperamida (opioide sintético), mismo que en estudios solo demostró disminución de la frecuencia de las evacuaciones, más no así mejoría en el dolor.

Se recomienda el consumo recurrente de fibra en la dieta en especial en aquellos con SII variante constipación, sin embargo las fibras insolubles frecuentemente causan distensión y malestar abdominal.

 

Se recomienda el uso de psylluim plantago (fibra soluble) como laxante en SII con constipación ya que provee mejoría de este síntoma.

 

Se sugiere aplicar la escala de valoración de ansiedad de Hamilton en pacientes con datos de síndrome de intestino irritable (Ver Anexo 5.3, Cuadro 5).

 

Se recomienda utilizar antidepresivos como segunda opción de tratamiento en el SII una vez que los antiespasmódicos en conjunto con antidiarreico y/o psyllium no han controlado los síntomas.

 

Se recomienda utilizar antidepresivos en dosis menores a las usadas en depresión para mejorar el dolor de origen visceral.

 

En caso de SII con predominio de constipación o mixto, se recomienda utilizar un antidepresivo inhibidores selectivo de recaptura de serotonina.

 

Al utilizar antidepresivos en SII, se recomienda iniciar con dosis bajas, ajustarse de acuerdo a tolerancia y respuesta, además de reevaluar en 3 a 4 semanas antes de incrementar dosis.

 

Se recomienda que si el paciente no tolera un antidepresivo deberá utilizarse el del otro grupo.

 

Los antidepresivos utilizados en los estudios aleatorizados y a doble ciego que han demostrado eficacia en SII son los siguientes:

· Paroxetina.

· Citalopram.

· Doxepina.

 · Amitriptilina.

· Imipramina.

· Nortriptilina.

· Desipramina.

· Trimipramina. (El rango de dosis y los principales efectos secundarios se resumen en el Anexo 5.3, Cuadro 6).

 

Los antibióticos pueden ser utilizados en aquellos pacientes que persisten con síntomas principalmente diarrea y no tengan control adecuado con antiespasmódicos, antidiarreicos y antidepresivos.

El Cuestionario de Gravedad de Síndrome de Intestino Irritable es útil para clasificar a los pacientes con SII en función de su gravedad y para valorar su respuesta al tratamiento.

La adaptación a español del Cuestionario de Gravedad de Síndrome de Intestino Irritable es un instrumento reproducible capaz de identificar la respuesta al tratamiento. (Ver anexo 5.3, Cuadro 7).

 

Consta de 5 preguntas que puntúa de 0 a 100, que va desde un mínimo de 0 hasta un máximo de 500. De acuerdo a la puntuación total se clasifican:

· 0-50 indica sujetos sin enfermedad o en remisión.

 · 75-150 enfermedad leve.

 · 175-300 enfermedad moderada

. · > 300 enfermedad grave

 

Se recomienda utilizar el Cuestionario de Gravedad de Síndrome de Intestino Irritable para evaluar la respuesta al tratamiento y determinar la continuidad o modificación del tratamiento establecido.

Se deberá referir a segundo nivel de atención a aquellos pacientes que no obtengan respuesta favorable al tratamiento inicial (antiespasmódico y sintomático) asociado al tratamiento antidepresivo posterior a 3 meses de manejo.

 

En aquellos pacientes que presenten dolor abdominal, distensión y alguno de los siguientes datos de alarma, se deberán enviar al segundo nivel de atención para complementación diagnóstico terapéutica:

· Anemia sin causa aparente.

· Sangrado de tubo digestivo bajo.

· Síntomas nocturnos o progresivos.

· Pérdida de peso inexplicable.

 · Uso reciente de antibióticos.

· Aparición de síntomas en mayores de 50 años.

· Enfermedad inflamatoria del intestino.

 · Enfermedad celiaca.

 · Antecedentes familiares de cáncer colorrectal u ovario.