CANCER DE PROSTATA
El cáncer de próstata se define
como la proliferación incontrolada de las células epiteliales (secretoras
luminales, células basales y células neuroendocrinas raramente) de la glándula
prostática, con comportamiento biológico, potencial maligno y pronóstico
heterogéneos relacionados principalmente a la edad.
La edad media del diagnóstico
es de 66 años, y el 69% de las muertes se producen en hombres de 75 años. Dado
que la incidencia y la mortalidad aumentan considerablemente con la edad, se
pronostica un aumento de casos nuevos con el envejecimiento exponencial de la
población.
Los únicos factores de riesgo
bien establecidos para el cáncer de próstata son la edad avanzada, los
antecedentes familiares y la etnia. Otros factores, como la dieta (alta en
calorías, alta en grasas y colesterol, alto consumo de carnes rojas, consumo de
frutas, pescado, leche, productos lácteos, calcio y vitamina D en la dieta y
bebidas alcohólicas), alto IMC , peso, circunferencia abdominal, sedentarismo y
la inflamación se han propuesto como factores de riesgo pero su papel en la
etiología del cáncer de próstata sigue sin estar claro.
El cáncer de próstata es la
principal causa de morbilidad y mortalidad en hombres relacionada con el cáncer
en el país. Una alta proporción de pacientes (alrededor del 80% de los casos)
al momento del diagnóstico son clasificados como avanzados y tienen un mal
pronóstico. El factor que se considera relacionado con una menor mortalidad en
los países desarrollados es el diagnóstico y tratamiento oportunos. Esto
explica la supervivencia de casi el 100% a los 5 años, comparada con 40% en
países en vías de desarrollo.
El cáncer de próstata se ha
convertido en un problema de salud pública en México y existe gran diversidad
de criterios en su manejo. Por lo anterior, es necesario unificar criterios de
diagnóstico y tratamiento del cáncer de próstata, que coadyuven en mejorar la
calidad en la atención y en optimizar los recursos con que se cuentan.
Tener un familiar de primer
grado con cáncer de próstata diagnosticado antes de los 60 años, aumenta de 2.1
a 2.5 veces, la probabilidad del diagnóstico de cáncer de próstata.
Se recomiendan pruebas de
detección oportuna de cáncer de próstata en pacientes con riesgo elevado de
desarrollarlo (pacientes con dieta alta en grasas y carnes, historia familiar,
raza afroamericana, pacientes con más de 1 ng/ml de APE a los 40 años de edad y
más de 2 ng/ml a los 60 años).
Se recomienda la determinación
de un APE basal entre los 40 a 50 años; posteriormente se sugiere planear el
tamizaje según resultados y decisión compartida entre el médico-paciente.
El tacto rectal está indicado
en todos los pacientes mayores de 55 años, en pacientes con sintomatología
urinaria baja sin importar la edad y en pacientes asintomáticos pero con
factores de riesgo.
Una revisión de expertos acerca
de las indicaciones clínicas para la realización de biopsias de próstata
menciona que, en la actualidad, las dos indicaciones para realizar una biopsia
de próstata son un tacto digito rectal anormal realizado por un médico con
experiencia y/o un nivel elevado de APE. Los resultados del PCPT (Prostate
Cancer Prevention Trial) muestran que no hay un punto de corte del APE seguro y
que aún en pacientes con niveles de APE 7.
Se sugiere una evaluación
individualizada para la realización de biopsia prostática en el que se
considere la edad, comorbilidades, origen étnico y raza.
Es recomendable realizar
biopsia transrectal a pacientes con tacto rectal anormal o APE mayor de 10
ng/ml confirmado (sin factores que condicionen elevación por otra causa
diferente al cáncer de próstata) (ver cuadro 1)
Las indicaciones de biopsia
prostática se basan en el nivel de APE y/o tacto rectal. La edad, la posible
comorbilidad y las consecuencias terapéuticas también deben considerarse. La
estratificación del riesgo es una herramienta potencial para reducir las
biopsias innecesarias. Un solo resultado de APE superior al límite no debe
indicar una biopsia inmediata, el nivel del APE debe verificarse después de algunas
semanas, en el mismo laboratorio, usando el mismo ensayo en condiciones
estandarizadas (es decir, sin eyaculación, manipulación e infecciones del
tracto urinario).
Se recomienda ofrecer
evaluación y estudios adicionales a hombres asintomáticos con un examen rectal
digital normal y un nivel de antígeno prostático específico (PSA) entre 4-10
ng/ml antes de realizar una biopsia de próstata; cuando los valores sean
inferiores de 4 ng/ml, se debe tomar en cuenta la estratificación del riesgo.
BIOPSIA TRANSRECTAL
Se puede ofrecer abordaje
trans-rectal o transperineal a los pacientes que se someterán a biopsia de
próstata, debido a que tienen una similar tasa de detección de cáncer. Es
importante individualizar y analizar las características y preferencias del
paciente.
No se requiere suspender el uso
de aspirina a dosis bajas 7 a 10 días previos a la realización de biopsia de
próstata transrectal.
No se sugiere realizar enema en
pacientes que serán sometidos a una biopsia transrectal de próstata.
Se debe utilizar profilaxis con
antibiótico vía oral o intravenosa en pacientes a los que se les realizará
biopsia transrectal de próstata.
Se recomienda utilizar una
metodología sistemática de muestreo de 12 tomas que incorpore las zonas
laterales y apicales de la próstata para lograr la máxima detección de cáncer.
Se recomienda biopsia
trans-rectal de próstata guiada por ultrasonido con técnica extendida cuando se
indica por primera vez.
Pacientes con sospecha de cáncer de
próstata con biopsia previa negativa
La presencia de cáncer en la
glándula prostática puede estar localizada solo en alguna(s) zona(s) de ésta y,
por tanto, la ubicación precisa de estas zonas es fundamental para la
realización de una biopsia. La Resonancia Magnética Multiparamétrica de
Próstata permite identificar con precisión las zonas indicadas para la
realización de la biopsia, aun cuando la enfermedad se encuentra en etapa de
actividad a nivel celular. Se ha reportado una sensibilidad de alrededor de 80%
para el diagnóstico de cáncer en la zona periférica.
Después de una biopsia previa
con resultado negativo, las indicaciones para repetir una biopsia son:
• Un antígeno prostático que se
eleva
• Tacto rectal sospechoso
• Imágenes de resonancia
magnética paramétricas
• Proliferación pequeña acinar atípica o
Neoplasia intraepitelial prostática multifocal de alto grado
Es recomendable realizar una
resonancia magnética multi paramétrica de próstata antes de repetir una biopsia
guiada por resonancia o guiada por ultrasonido transrectal.
Se sugiere realizar biopsia por
fusión para mejorar la detección de cáncer de próstata en hombres con biopsias
previas negativas y valores elevados de APE.
Se sugiere tomar en cuenta la
densidad del antígeno prostático y los resultados del ultrasonido transrectal para
seleccionar pacientes con una alta probabilidad de cáncer de próstata y cáncer
de próstata clínicamente significativo.
Los factores más importantes
para seleccionar el tratamiento inicial en hombres recién diagnosticados con
cáncer de próstata son: (ver cuadro 3)
• La extensión anatómica de la
enfermedad (Estadios TNM)
• Grado histológico (Escala de Gleason/grupo
de grado) y las características moleculares del tumor
• Niveles séricos de APE
• Desenlace estimado con las
diferentes opciones de tratamiento
• Complicaciones potenciales
con los diferentes tratamientos
• La condición médica del paciente, la edad,
comorbilidades, y las preferencias del paciente
La evaluación inicial debe
incluir la estadificación clínica basada en:
• Tacto digito rectal por un
clínico experimentado
• Los niveles pretratamiento de
APE
• La Escala de Gleason en la
biopsia inicial
• El número y extensión tumoral
del cáncer en las muestras de la biopsia
• En algunos casos, las
características moleculares del tumor
• Los estudios de imagen que
evalúan la extensión extra prostática, las adenopatías regionales, o las
metástasis a distancia, dependiendo de la etapa clínica inicial.
El cáncer localizado debe
clasificarse como bajo, intermedio o de alto riesgo como guía para pronóstico y
tratamiento. (Ver cuadro 2)
La etapa clínica T (ver cuadro
3) debe ser evaluada por medio de tacto digito rectal. La resonancia magnética
provee una estadificación T más precisa y puede ayudar a seleccionar la técnica
quirúrgica, respecto a la preservación de nervios y la excisión amplia de áreas
con un potencial de extensión extra prostático. Dentro de la categoría de bajo
riesgo, las biopsias positivas de alto porcentaje, la extensión del tumor en la
biopsia, la densidad del APE y un menor porcentaje de la relación APE f/t, se
asocian con el riesgo de estadificar por debajo de lo correspondiente.
En pacientes con enfermedad de
alto riesgo o de riesgo intermedio, se deben tener una estadificación nodal
utilizando tomografía computarizada, resonancia magnética, tomografía por
emisión de positrones, o disección pélvica nodal.
Los pacientes con enfermedad de
alto riesgo o de riesgo intermedio, deben ser estadificados para metástasis
utilizando el scan óseo de tecnecio y tomografía computarizada toraco abdominal
o resonancia magnética de cuerpo completo o tomografía por emisión de
positrones.
La vigilancia activa es una
estrategia de seguimiento y monitoreo cercano, que utiliza el antígeno
prostático en suero, biopsias prostáticas en repetidas ocasiones y/o resonancia
magnética, dejando el tratamiento curativo en reserva para aquellos con
evidencia temprana de progresión de la enfermedad.
La vigilancia activa es una
opción en hombres con enfermedad de bajo riesgo.
La prostatectomía radical o la
radioterapia son opciones en hombres con enfermedad de riesgo bajo o
intermedio.
Se recomienda el tratamiento
con terapia hormonal y vigilancia activa en hombres con enfermedad local o
localmente avanzada que no son aptos, o no quieren recibir, tratamiento
radical.
La radioterapia y la
prostatectomía radical son opciones en hombres con enfermedad de riesgo bajo o
intermedio.
No se recomienda la terapia de
supresión hormonal en hombres con enfermedad no metastásica.
Se recomienda radioterapia más
supresión hormonal o prostatectomía radical más linfadenectomía en pacientes
con cáncer de próstata localmente avanzado o con enfermedad de alto riesgo
Se le debe informar a todo
paciente que va a recibir tratamiento que éste puede ocasionar disfunción
sexual, infertilidad, problemas urinarios o intestinales.
En pacientes con diagnóstico de
cáncer confinado a la próstata, las opciones de manejo estándar incluyen la
prostatectomía radical, el tratamiento con radiación (rayo externo,
braquiterapia) y para pacientes cuidadosamente seleccionados con muy bajo o
bajo riesgo, la vigilancia activa.
Los factores clave para elegir
el tratamiento en un paciente con un cáncer de próstata de bajo riesgo
incluyen:
• La probabilidad de
recurrencia o de metástasis posterior al tratamiento (estratificación de
riesgo)
• La edad del paciente y su
expectativa de vida
• La presencia o ausencia de
comorbilidad significativa
• Las preferencias del paciente
Para hombres con cáncer de
próstata de muy bajo riesgo, clínicamente localizado, y con una expectativa de
vida de menos de 20 años, se sugiere realizar vigilancia activa en lugar de
tratamiento inmediato definitivo.
Para hombres con cáncer de
próstata de bajo riesgo, y una expectativa de vida mayor de diez años, el
tratamiento definitivo (prostatectomía radical, braquiterapia, o el tratamiento
con radiación y rayo externo) o la vigilancia activa pueden ser opciones
adecuadas.
No existe consenso acerca del
manejo óptimo para el cáncer localizado. (Ver cuadro 6)
Se le debe informar a los
pacientes acerca de los riesgos y beneficios de las diferentes opciones de
tratamiento, además de ofrecerles la posibilidad de consultar tanto con un
urólogo como con un oncólogo, debido al amplio rango de opciones terapéuticas y
sus efectos adversos. Se les debe dar consejería respecto a que el tratamiento
puede causar disfunción sexual, infertilidad y problemas tanto intestinales
como urinarios.
Las opciones de tratamiento
curativo incluyen a la prostatectomía radical, radioterapia externa y
braquiterapia.
La vigilancia activa es una
estrategia de monitoreo cercano, utilizando los niveles séricos de APE, y
realizando biopsias prostáticas y/o resonancia magnética, dejando el
tratamiento curativo en reserva para aquellos con evidencia temprana de
progresión de la enfermedad.
En pacientes con enfermedad
localmente avanzada o con enfermedad localizada, que no desean tratamiento
radical o no son aptos para recibirlo, la espera vigilada con tratamiento hormonal
retardado es una opción
En pacientes con enfermedad de
bajo riesgo la vigilancia activa es otra opción de tratamiento
La radioterapia (externa o
braquiterapia) o la prostatectomía radical son opciones de tratamiento en
pacientes con enfermedad de bajo riesgo o de riesgo intermedio.
No se recomienda la terapia de
supresión hormonal primaria solamente como tratamiento estándar inicial de
enfermedad no metastásica.
Se sugiere radioterapia externa
con tratamiento hormonal o prostatectomía radical más linfadenectomía pélvica
en pacientes con enfermedad de alto riesgo o con enfermedad localmente
avanzada.
Tanto
la prostatectomía radical como la radioterapia son opciones de tratamiento en
pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado.
Se sugiere añadir radioterapia
al tratamiento endócrino en pacientes con cáncer de próstata localmente
avanzado o de alto riesgo para aumentar su supervivencia.
La braquiterapia y la
prostatectomía radical muestran desenlaces oncológicos similares.,
especialmente en pacientes con riesgo intermedio y alto, con una ligera ventaja
para la cirugía en cuanto a supervivencia, por lo que se sugiere dar consejería
personalizada respecto a las ventajas y desventajas de los tratamientos.
Se recomienda el bloqueo
androgénico y el bloqueo neoadyuvante por 4 a 6 meses en hombres que reciben
radioterapia radical para enfermedad de alto riesgo, y se debe considerar en
hombres con riesgo medio
Se recomienda el bloqueo
androgénico adyuvante, por 2 a 3 años, en hombres que reciben tratamiento
hormonal neoadyuvante y radioterapia radical, que presentan un alto riesgo de
mortalidad por cáncer de próstata.
ENFERMEDAD METASTASICA AVANZADA
Se recomienda la terapia de
supresión androgénica como primera línea de tratamiento de enfermedad
metastásica que no ha recibido tratamiento hormonal.
Se debe informar a los
pacientes que inician terapia de supresión androgénica que el ejercicio
constante reduce el cansancio y mejora la calidad de vida.
Se recomienda añadir Docetaxel
al tratamiento de supresión androgénica como primera línea de tratamiento de
enfermedad metastásica, que no ha recibido tratamiento hormonal previo, en
pacientes aptos para quimioterapia.
ORQUIECTOMIA
No hay evidencia de que la
realización de orquiectomía provoque una mayor cantidad de eventos
cardiovasculares. Continúa siendo la opción más costo efectivo pero ha caído su
uso por las consecuencias psicológicas de la mutilación en el hombre.
Agonistas GNRH o LHRH (Leuprolida,
Goserelin, Triptorelina)
No se encuentran diferencias
significativas entre el uso de leuprolida y goserelina; se sugiere tener
precaución al utilizarlos en pacientes con lesiones vertebrales, retención
urinaria o hidronefrosis, porque activan LHRH produciendo un efecto “flare”,
que aumenta la testosterona por 4 a 7 días.
Antagonista de LHRH
Se sugiere considerar el uso de
Degarelix en pacientes en quienes se requiera un efecto rápido, con cáncer de
próstata avanzado y muy sintomático, enfermedad ósea extensa y riesgo de
eventos musculo esqueléticos.
Antiandrógenos (Flutamida y
Bicalutamida)
No están recomendados como
monoterapia en cáncer de próstata avanzado porque son inferiores a la
orquiectomía.
El cáncer de próstata
resistente a la castración no tiene una definición única, la más aceptada es la
de aquellos pacientes con evidencia de progresión de la enfermedad (ej.
Incremento en los niveles de antígeno prostático específico, metástasis nuevas,
progresión de metástasis existentes) mientras son tratados con privación
hormonal. En algunos ensayos clínicos, se definió como un nivel sérico de
antígeno prostático específico > 2 ng/ml y que continúa elevándose durante
un mes.
Los pacientes con cáncer de
próstata resistente a la castración son aquellos enfermos que presentan
progresión de la enfermedad clínica (aumento de tamaño o número de metástasis
óseas o de partes blandas) como de APE (tres ascensos consecutivos separados al
menos por 2 semanas), asociados a niveles de testosterona < a 50-20 ng/dl.
Los
criterios que definen el cáncer de próstata resistente a la castración son:
• Tres elevaciones consecutivas
de PSA, separadas por al menos una semana, con dos incrementos del 50% sobre el
nadir y siempre que este incremento de lugar a un PSA mayor de 2 ng/ml.
• Niveles de testosterona inferiores a 50
ng/dl o 1.7 nmol/l. • Progresión de lesiones óseas ≥ 2 en gammagrafía ósea o
progresión de lesiones de tejidos blandos según los criterios RECIST.
Se recomienda utilizar la
medición de hormona luteinizante para evaluar la eficacia de la castración
médica en los pacientes con cáncer de próstata.
Se debe continuar la
administración de análogos LHRH en pacientes con cáncer de próstata resistente
a castración.
Se sugiere utilizar análogos de
GNRH en el tratamiento de pacientes con cáncer de próstata resistente a la
castración.
CORTICOIDES
Los corticosteroides disminuyen
la producción adrenal de andrógenos y llevan a una buena respuesta clínica y
bioquímica. Un ensayo clínico para comparar la actividad de la prednisolona y
la dexametasona en el cáncer de próstata resistente a la castración encontró que
la tasa de respuesta del antígeno prostático fue superior con la dexametasona
(0.5 mg/día) que con prednisolona (5 mg dos veces al día).
Se sugiere utilizar
dexametasona en lugar de prednisolona en pacientes con cáncer de próstata
resistente a la castración como tratamiento hormonal de segunda línea.
ABIRATERONA
Actúa bloqueando el complejo 17
del citocromo P450, inhibiendo la síntesis de testosterona a todo nivel
(testicular, adrenal y tumoral). Un meta análisis en red muestra que la
combinación de acetato de abiraterona más prednisona más la terapia de
supresión androgénica son tan efectivos como el docetaxel más terapia de
supresión androgénica para reducir el riesgo de muerte y la combinación de
abiraterona más prednisona más terapia de supresión androgénica es mejor para
prevenir la progresión de la enfermedad y mejorar la calidad de vida en
pacientes con cáncer de próstata metastásico sensible a hormonas.
Se sugiere utilizar la
abiraterona en pacientes con cáncer de próstata avanzado con las siguientes características:
• Alto riesgo (cáncer con un
puntaje de Gleason alto, que se ha propagado a varios lugares en los huesos, o
se ha propagado a otros órganos)
• Resistente a castración (el
tumor canceroso que continúa desarrollándose a pesar de los bajos niveles de
testosterona debido ya sea a un agonista de LHRH, antagonista de LHRH, o a
orquiectomía)
Se sugiere considerar el uso de
abiraterona en pacientes con: • Metástasis óseas o ganglionares • Sin
metástasis viscerales • Buen estado general • Asintomáticos o levemente
sintomáticos • APE -DT > 55 días
ENZALUTAMIDA
Bloquea los tres pasos
fundamentales de la señalización del receptor androgénico, que se ven
frecuentemente alterados en el CPRC:
• Inhibición competitiva de la
unión de los andrógenos al receptor androgénico
• Inhibe la translocación nuclear de los
receptores activados
• Inhibe la interacción del
receptor activado con el DNA
Se sugiere considerar la
administración de Enzalutamida post quimioterapia con Docetaxel, así como en
pacientes metastásicos con progresión luego de hormonoterapia de primera línea
previa a la quimoterapia
Sipuleucel T
Sipuleucel-T es una
inmunoterapia celular autóloga y la primera vacuna terapéutica aprobada por la
FDA. Para crear la vacuna, las células dendríticas del paciente se cultivan, se
cargan con un antígeno específico ex vivo, y se introducen nuevamente al
paciente para inducir una respuesta inmune. Sipuleucel-T es la única
inmunoterapia que ha mostrado mejorar la supervivencia en el cáncer de
próstata. Actualmente se indica en pacientes asintomáticos o con poca
sintomatología, ya que no ha demostrado un efecto directo en el cáncer. El
único estudio de costo efectividad hasta el momento muestra una certeza de
96.5% de no ser costo efectivo.
Radium 223
Radium 223, un calcio-mimético
buscador de hueso, se acumula en áreas de hidroxiapatita que rodean lesiones
tumorales y se une selectivamente a las áreas de recambio óseo aumentado.
Prolonga la supervivencia y retrasa el tiempo de aparición del primer evento
óseo en hombres con cáncer de próstata resistente a la castración, con
metástasis óseas sintomáticas, y sin metástasis viscerales.
Se debe considerar de forma
temprana en el tratamiento de pacientes con cáncer de próstata resistente a la
castración y con metástasis óseas.
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