INSUFICIENCIA OVARICA PRIMARIA

 

La insuficiencia ovárica es una enfermedad crónica con serias repercusiones para la vida de las pacientes, afecta a 1 en 10,000 mujeres a la edad de 20 años, 1 en 1,000 a los 30 años y 1 en 100 a los 40 años de edad, en el 10% de pacientes con insuficiencia ovárica primaria es posible identificar una causa, debiendo investigar en forma intencionada los eventos patológicos causales como: alteraciones genéticas, metabólicas, autoinmunes, infecciosas, ambientales, farmacológicas(quimioterapia), radioterapia u oforectomia.

 

Los criterios diagnósticos de insuficiencia ovárica primaria son:

• Edad menor de 40 años

• Amenorrea de 4 meses o más u oligo menorrea

• Niveles séricos de FSH en rangos menopáusicos (≥25 mU/mL) en dos determinaciones seriadas (con un intervalo de 1 mes).

• Hipoestrogenismo.

 

Otros estudios complementarios aparte de los niveles de FSH, LH, estradiol y prueba inmunológica del embarazo son:

• Determinación sérica de prolactina.

• Determinación de TSH, T4 libre y anticuerpos antiperoxidasa.

• Cariotipo (30 células, para descartar mosaicismo).

• Búsqueda de mutaciones del gen FMR1.

• Determinación de anticuerpos anti suprarrenales (21-hydroxilasa por immunoprecipitación) y cortisol.

• Ultrasonido pélvico ginecológico.

• Densitometría ósea (Visser 2012, Harlow 2012, Chand 2009, Rebar, 2009).

• La determinación de hormona antimülleriana puede ser de utilidad en el diagnóstico temprano de la depleción folicular ovárica, habiendo correlación en sus niveles con el tamaño de los antros foliculares lo que ayuda en el pronóstico reproductivo.

 

El tratamiento de primer línea es la terapia hormonal (TH) con estrógenos simples o combinados con progestágenos, siendo necesario su uso hasta la edad promedio de aparición de la menopausia en la población, valorando su continuidad de acuerdo a las características clínicas de las pacientes.

Se debe de considerar el deseo o no de fertilidad, cuando desean tener hijos las opciones son:

- Embarazo espontáneo (5-10%)

- Técnicas de fertilización in vitro con donación de ovocitos.

- Adopción.

 

Las contraindicaciones de la TH son las mismas que para la población general aceptadas por la FDA.

La importancia del diagnóstico radica en los trastornos en la fertilidad, incremento del riesgo cardiovascular, reducción de masa ósea y alteraciones clínicas como los síntomas vasomotores, atrofia genital y alteraciones psicoafectivas, éstas últimas principalmente por la falta de tratamiento hormonal en forma oportuna, siendo el objetivo de la atención médica ofrecer un diagnóstico y tratamiento oportuno con fines de reducir la morbilidad-mortalidad asociada a la deficiencia estrogénica presente.

 

En el grupo de pacientes con deseo de embarazo informar las opciones terapéuticas existentes para lograr este objetivo.

En el seguimiento de pacientes usuarias de TH deberán ser evaluadas en los primeros 6 meses a 1 año, con fines de evaluar eficacia y tolerancia de la misma, 

 

Un grupo de pacientes con insuficiencia ovárica primaria presentan función ovárica intermitente. Si con el reemplazo hormonal se presenta el embarazo, deberá interrumpirse la terapia hormonal  inmediatamente.

Insuficiencia ovárica primaria es una enfermedad qu Insuficiencia ovárica primaria e se presenta en mujeres menores de 40 años de edad, con amenorrea de 4 meses o más, niveles séricos de FSH elevados e hipoestrogenismo.

Este término será utilizado y recomendado por el grupo que desarrollo esta guía, la cual también está reconocida a nivel internacional como menopausia prematura o falla ovárica, menopausia precoz o prematura.

CONCEPTO

La insuficiencia ovárica se presenta en mujeres menores de 40 años de edad, con amenorrea de 4 meses o más, niveles séricos de FSH dentro del rango menopáusico e hipoestrogenismo. 

 

El término “insuficiencia ovárica primaria” es preferido para describir la condición previamente como menopausia prematura o falla ovárica. Otros términos para describir esta condición incluyen; falla ovárica primaria e hipogonadismo hipergonadotrópica.

 

El profesional de la salud debe sospechar el diagnóstico de insuficiencia ovárica primaria ante mujeres menores de 40 años de edad, con amenorrea de 4 meses o más, niveles séricos de FSH elevado y datos de hipoestrogenismo.

En el 90% de los casos, la causa de fondo de la insuficiencia ovárica primaria es desconocida.

 

Algunos eventos causales descritos de la insuficiencia ovárica son:

Causas genéticas: anormalidades cromosómicas (monosomías, trisomías, mosaicismos, deleciones o translocaciones del cromosoma X y translocaciones autosómicas). Mutaciones génicas del cromosoma X y mutaciones autosómicas (receptores para FSH, LH y FMR1 entre otros).

 

Causas metabólicas: galactosemia clásica y deficiencia de 17 hidroxilasa.

Causas autoinmunes: anticuerpos antifosfolípidos, síndrome del ojo seco, miastenia gravis, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, síndrome poliglandular I y II.

 

Causas infecciosas: parotiditis, infección por virus de inmunodeficiencia humana, sarampión.

 

Causas ambientales: tabaquismo, exposición a metales pesados, solventes y pesticidas.

Otras causas: quimioterapia, radioterapia, procedimientos quirúrgicos ováricos.  

 

Aunque en el 10% de pacientes con insuficiencia ovárica primaria es recomendable descartar clínica o con estudios auxiliares de diagnóstico, alteraciones infecciosas, autoinmunes, metabólicas o genéticas.

 

En las unidades médicas que no cuenten con recursos diagnósticos es recomendable coordinarse para trabajo conjunto con investigadores en unidades de investigación institucionales.

 

Las pacientes menores de 40 años candidatas a ooforectomía, radioterapia pélvica y/o quimioterapia deben recibir información sobre su funcionamiento gonadal

La insuficiencia ovárica es una enfermedad crónica con serias repercusiones para la vida de las pacientes,afecta a 1 en 10,000 mujeres a la edad de 20 años, 1 en 1,000 a los 30 años y 1 en 100 a los 40 años de edad.

 

Las manifestaciones clínicas de la insuficiencia ovárica primaria pueden dividirse en:

1. Alteraciones menstruales principalmente tipo amenorrea (4 meses o mayor) en menor proporción pueden presentar oligo o amenorrea, ciclos menstruales irregulares, polimenorrea y hemorragia uterina disfuncional. Adicionalmente, síntomas vasomotores, reducción de la densidad mineral ósea, aumento en el riesgo cardiovascular

2. Anovulación e infertilidad.

3. Psicológicas; ansiedad, depresión y dolor debido a los sueños rotos por el diagnóstico y el cambio de planes de vida.

 

Las manifestaciones clínicas de la insuficiencia ovárica primaria pueden ser inespecíficas, siendo los trastornos menstruales principalmente la amenorrea, sin embargo en casos con oligomenorrea e infertilidad debe de descartarse en mujeres menores de 40 años.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS 

Se consideran como criterios diagnósticos los siguientes:

• Edad < 40 años.

• Amenorrea ≥por 4 meses

• Oligomenorrea u .opsomenorrea (terminología en nuestra población)

• Niveles séricos de FSH en rangos menopáusicos (≥ 25 mU/mL) en dos determinaciones seriadas (con un intervalo de 1 mes)

• Hormona antimuleriana elevada

• Estradiol bajo.

 

En mujeres menores de 40 años y amenorrea de 4 meses o mayor se debe solicitar la cuantificación de la FSH.

 

Aunque dentro de los criterios diagnósticos de la insuficiencia ovárica primaria, las determinaciones de LH no han sido consideradas, nosotros recomendamos la determinación de esta hormona dentro de la complementación diagnóstica.

Las determinaciones seriadas de FSH elevadas en dostomas con intervalo de un mes, son indispensables para identificar el diagnóstico de insuficiencia ovárica primaria.

Aunque no son necesarias las determinaciones Hormona luteinizante (LH) y estradiol se consideran útiles en algunos casos.

 

La determinación de hormona antimülleriana puede ser de utilidad en el diagnóstico temprano de la depleción folicular ovárica, para el pronóstico reproductivo.

 

Es útil descartar gestación a través de prueba inmunológica de embarazo, antes de iniciar el protocolo diagnóstico en toda paciente con sospechade insuficiencia ovárica primaria. 

La ausencia de folículos en desarrollo puede ser confirmada por medio de ultrasonido vaginal. 

 

Sería razonable obtener cariotipo en todas las mujeres quienes desarrollan amenorrea hipergonadotrópica, al igual que evaluación de permutaciones del gen FMR1 en cualquier mujer con amenorrea hipergonadotrópica; ya que tantas como el 6% de tales mujeres pueden tener premutación del FMR1.

 

La evaluación de auto-anticuerpos suprarrenales también está indicado ya que, aproximadamente 4% de mujeres con insuficiencia ovárica primaria espontánea tienen autoinmunidad celular esteroidogénica. Debido a que la insuficiencia suprarrenal es una entidad que potencialmente amenaza la vida, es esencial la evaluación de la función suprarrenal.

 

Debido a que la insuficiencia suprarrenal es una entidad que potencialmente amenaza la vida, es esencial la evaluación de la función suprarrenal.

 

La medición de hormona estimulante de tiroides (TSH), inmunoglobulinas estimulantes de tiroides o anticuerpos tiroides antiperoxidasa, deben realizarse.

 

Debido al incremento en la incidencia de osteopenia u osteoporosis en mujeres jóvenes con insuficiencia ovárica primaria de larga evolución, es importante la medición de la densidad ósea.

PACIENTES SIN DESEO DE EMBARAZARSE

Debe recomendar terapia hormonal en pacientes con hipoestrogenismo, específicamente en insuficiencia ovárica primaria.

 

El uso de terapia hormonal combinada incrementa riesgos oncológicos, trombóticos y accidentes vasculares, principalmente en mujeres mayores de 60 años.

 

Las pacientes con insuficiencia ovárica primaria (menores de 40 años) puede prescribir con gran seguridad la terapia hormonal.

 

 

Con el remplazo transdérmico o transvaginal 100 mg/día de estradiol, se alcanza niveles séricos fisiológicos que clínicamente alivian la sintomatología y muestran menor riesgo de tromboembolismo vascular que la vía oral.

 

En pacientes candidatas a TH con útero debe de indicarse el uso combinado con progestágenos con fines de protección del endometrio.

 

Debe descartarse embarazo en la paciente con edad reproductiva y sospecha de insuficiencia ovárica primaria.

 

Debe suspender la terapia hormonal de reemplazo en pacientes con insuficiencia ovárica primaria y embarazo.

 

Los riesgos de anticonceptivos que contiene drosperinona como progestágeno no se consideran traspolables a mujeres con insuficiencia ovárica primaria, ya que las dosis en esta patología son menores.

 

Los anticonceptivos orales no deben de recomendarse como primera opción de terapia hormonal en pacientes con insuficiencia ovárica primaria, ya que estos compuestos tienen más dosis de hormonas esteroideas que las que se necesitan para el reemplazo terapéutico, y además los anticonceptivos orales tienen un mayor riesgo de desarrollar eventos tromboembólicos asociados al efecto de primer paso por el hígado.

 

 

La paciente usuaria de terapia hormonal de reemplazo debe ser informada de los riesgos que conlleva el uso de la misma, teniendo la particularidad que estos riesgos se incrementan proporcionalmente con la edad.

 

Cuando la paciente tiene contraindicación de terapia hormonal, deben reconsiderarse otros medicamentos no hormonales de acuerdo a sus características clínicas (inhibidores de la MAO, Inhibidores de recaptura de serotonina y norepinefrina, SERMS, Bifosfonatos).

 

 

En pacientes con déficit de ingesta de Vitamina D yCalcio es conveniente ofrecer suplementos en forma conjunta con terapia hormonal.

 

Debe ofrecerse terapia de apoyo psicológico a las pacientes con diagnóstico con insuficiencia ovárica primaria y con deseos de embarazo sin obtener el mismo.

PACIENTES CON DESEO DE EMBARAZO

Las opciones pro-fertilidad para pacientes con insuficiencia ovárica primaria son:

- Espera de un embarazo espontaneo: lo que puede suceder en un 5-10%.

- Fertilización asistida con donación de ovocitos

- Adopción

 

 Las técnicas de fertilización asistida con donación de ovocitos puede ser una terapia adecuada para mujeres con insuficiencia ovárica primaria que desean el embarazo, las tasas de éxitos son típicamente mayores que las observadas con fertilización in vitro (FIV) convencional.

 

En pacientes con síndrome de Turner debe evitarse la fertilidad debido a la alta tasa de morbimortalidad materno fetal.

En la evaluación y seguimiento de toda mujer con insuficiencia ovárica primaria se debe incluir una historia clínica completa siendo enfáticos en:

- Peso, talla

- Citología cervicovaginal

- Perfil de lípidos

- Glucosa sérica

- Mastografía con/o ultrasonido mamario con factores de riesgo de cáncer mamario.

- Ultrasonido ginecológico

- Densitometría ósea central en pacientes con factores de riesgos para osteoporosis o de larga evolución

Las pacientes con sospecha de insuficiencia ováricaprimaria deben ser valoradas por médico especialista en ginecología.

 

Deben ser enviadas las pacientes con sospecha de insuficiencia ovárica primaria con las siguientes características:

- Pacientes ≤40 años

- Amenorrea ≥4 meses

- FSH seriada (dos determinaciones con un mes de diferencia) ≥25mU/ml

- Ultrasonido pélvico ginecológico.

 

Ante la paciente con sospecha etiológica de patología autoinmune, genética, endócrina, entre otras, se solicitará la valoración por los servicios correspondientes (reumatología, genética, endocrinología).

 

La paciente que logre embarazo con IOP con comorbilidad y riesgo obstétrico elevado, debe ser enviada a servicio de perinatología.