OSTEOPOROSIS EN MUJERES POSTMENOPAUSICAS

La osteoporosis se caracteriza por una disminución de la masa ósea y deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, con un consecuente incremento en la fragilidad ósea y susceptibilidad a fracturas. En 1994, un panel de expertos de la Organización Mundial de la Salud operacionalizó este concepto mediante la definición de los criterios de diagnóstico para osteoporosis con base a la medición de la densidad mineral ósea (DMO) y su relación con la de una mujer adulta joven (T-score).

 

La osteoporosis se definió como una DMO menor a 2.5 desviaciones estándar por debajo de la media de la densidad mineral ósea de una mujer adulta joven

 

La prevalencia general de osteoporosis en las mujeres aumenta del 5% al 50% en las mayores de 85 años.

 

La incidencia de osteoporosis se mide indirectamente con la frecuencia de fracturas por fragilidad o de bajo impacto. En ese sentido, más de la mitad de las mujeres de 50 años experimentarán una fractura en su vida y la probabilidad de fractura a los 10 años aumenta dramáticamente con la edad

 

El desarrollo de fracturas es la principal consecuencia de la osteoporosis, siendo las secuelas de estas, condicionantes para el deterioro en la calidad de vida.

 

 Se ha estimado que hasta el 90% de las fracturas de columna y cadera son atribuibles a osteoporosis

En personas mayores de 50 años, una fractura en cualquier sitio debe considerarse un evento significativo para el diagnóstico de osteoporosis, además, proporciona un sentido de urgencia para realizar una evaluación y tratamiento adicional. Las fracturas pueden evolucionar hacia una recuperación completa o con dolor crónico, discapacidad y muerte

 

En el caso de las fracturas vertebrales son inicialmente silentes, a menudo se asocian con dolor, discapacidad, deformidad que puede limitar la actividad y mortalidad.

 

Las fracturas costales múltiples pueden provocar una enfermedad pulmonar restrictiva y las fracturas lumbares pueden alterar la anatomía abdominal, favoreciendo el desarrollo de estreñimiento, dolor y distensión abdominal, disminución del apetito y saciedad temprana. Las fracturas vertebrales (clínicamente aparentes o silenciosas) son los principales predictores de riesgo de futuras fracturas, hasta 5 veces para la fractura vertebral y 2 a 3 veces para las fracturas en otros sitios.

 

Las fracturas del tercio distal del antebrazo y mano son menos incapacitantes, sin embargo, pueden interferir con las actividades de la vida diaria tanto como las fracturas vertebrales o de cadera.

 

Las fracturas también pueden causar problemas psicosociales, especialmente depresión y pérdida de la autoestima, ya que los pacientes tienen dolor crónico, limitaciones físicas, cambios en el estilo de vida y estéticos.

La osteoporosis representa más años de vida perdidos por discapacidad que la artritis reumatoide y menos que la osteoartrosis; cuando se compara con enfermedades neoplásicas, la osteoporosis también causa más años de vida perdidos por discapacidad que todos los tipos de cáncer, excepto cáncer de pulmón.

 

La masa y fuerza ósea máxima alcanzadas al final del desarrollo y maduración del esqueleto en la tercera década de la vida, se conoce como masa ósea pico, y está influenciada por diversos factores, principalmente genéticos, nutricionales, hormonales y mecánicos.

 

En la remodelación ósea normal, la resorción ósea se equilibra con la formación de hueso. La pérdida ósea ocurre cuando hay un desequilibrio entre la resorción y la formación de hueso, lo que resulta en una disminución de la masa ósea, arquitectura ósea desordenada y un aumento en el riesgo de fractura

 

Diversos factores se han asociado al desarrollo de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas: deficiencia estrogénica, envejecimiento, deficiencia de calcio y vitamina D.

 

El incremento en la tasa de resorción ósea inicia inmediatamente después de la menopausia e indica claramente una influencia hormonal en la densidad ósea en las mujeres. La explicación más probable es la disminución en la producción de estrógenos ováricos (17B-estradiol) que acompaña a la menopausia sin un aumento compensatorio en la formación ósea.

 

A pesar de ello, solo hay una asociación débil entre los niveles séricos de estradiol y las tasas de recambio óseo en mujeres posmenopáusicas.

 

En general, el riesgo de fractura osteoporótica se duplica cada 7 u 8 años después de los 50 años. La edad media para la fractura de cadera es de 82 años y la mediana de edad para la fractura vertebral ocurre en la octava década de la vida

 

El calcio se puede considerar un agente antirresortivo débil y un nutriente esencial. El papel del calcio permite una adecuada salud ósea (desarrollo de la masa ósea pico y en la prevención de la pérdida ósea). El factor principal que influye en la cantidad de calcio disponible para la absorción es la cantidad ingerida. La evidencia de la capacidad del calcio para reducir el riesgo de fractura no es tan fuerte.

 

Con el envejecimiento la ingesta diaria de calcio tiende a disminuir y también la absorción intestinal de calcio es menor en las mujeres mayores que en las jóvenes. De la misma manera, la deficiencia de vitamina D contribuye a la disminución de la absorción de este mineral.

 

La falla renal puede dar como resultado la deficiencia de 1,25-dihidroxivitamina D independientemente de la exposición adecuada al sol o la ingesta de vitamina D. La deficiencia de estrógenos también provoca un aumento en la excreción urinaria de calcio. Esta combinación de circunstancias en mujeres mayores de 50 años altera la homeostasis del calcio y por lo tanto requiere de una mayor ingesta de calcio .

 

Se ha demostrado que en mujeres posmenopáusicas la ingesta diaria de calcio es 500 mg menor a la recomendada (1200 mg/d), es aún menor en personas con intolerancia a la lactosa, dieta vegetariana o pobres hábitos alimenticios. 

 

Sin embargo, un nivel de calcio en la orina de 24 horas <50 mg sugiere una ingesta insuficiente o una absorción deficiente.

 

La vitamina D es esencial para la regulación fisiológica y la estimulación de la absorción intestinal de calcio, su deficiencia causa hiperparatiroidismo secundario y aumenta la resorción ósea.

 

Se ha encontrado una alta prevalencia de deficiencia de vitamina D en mujeres posmenopáusicas que reciben tratamiento para la osteoporosis .

 

A nivel mundial existe un subdiagnóstico y subtratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas. Se han descrito barreras relacionadas con el médico, el paciente y los sistemas de salud.

 

Las barreras relacionadas con el médico incluyen el poco conocimiento de la enfermedad y sus complicaciones relacionadas a la discapacidad y la calidad de vida. Las barreras relacionadas con el paciente incluyen el desconocimiento de su enfermedad en el momento de la fractura, baja prioridad para esta enfermedad en relación al resto de comorbilidades y la pobre adherencia al tratamiento.

 

Las barreras relacionadas con el sistema incluyen la prestación de servicios de salud en diferentes entornos (urgencias, hospitalización por ortopedia, médico de atención primaria y consulta de especialistas) con inadecuada comunicación

 

Las opciones terapéuticas reducen significativamente el riesgo de fracturas relacionadas con la osteoporosis. Sin embargo, el uso subóptimo de medicamentos anti-osteoporosis y la baja adherencia entre las mujeres que han comenzado el tratamiento son problemas reconocidos, similares a los problemas de adherencia reportados en otras enfermedades no transmisibles, lo que lleva a que más de un tercio de las personas no cumplen con los regímenes de tratamiento prescritos.

 

La osteoporosis puede ser clasificada en dos grandes grupos de acuerdo a los factores que afectan el metabolismo óseo en: osteoporosis primaria y osteoporosis secundaria. (Ver anexo 3.2 cuadro 1).

 

La osteoporosis primaria puede clasificarse como:

• Tipo I: también conocida como posmenopáusica, causada por deficiencia de estrógenos, afectando predominantemente al hueso trabecular.

• Tipo II: también conocida como senil, está relacionada a la pérdida de masa ósea cortical y trabecular debida a la edad

El tamizaje para riesgo de fracturas incluye la realización de una historia clínica y examen físico apropiados para identificar factores de riesgo y determinar la necesidad de medir la DMO.

 

Los siguiente son factores de riesgo independientes:

• Índice de masa corporal (IMC) bajo (<20 Kg/m2)

• Historia de fracturas previas de bajo impacto.

• Historia familiar de fractura de cadera.

• Tabaquismo.

• Uso de glucocorticoides.

• Consumo de alcohol.

• Artritis reumatoide.

• Edad mayor de 65 años.

 

Se recomienda la evaluación de riesgo de fractura en todas las mujeres posmenopáusicas mayores de 50 años y en quienes tengan el antecedente de fracturas por traumatismos de bajo impacto o por fragilidad.

 

Las fracturas de bajo impacto o por fragilidad se definen como aquellas que ocurren después de una caída de su propia altura o menor o sin traumatismo.

 

Los sitios más comunes de fractura por fragilidad son:

• Columna (fracturas vertebrales por compresión).

• Cadera.

• Carpo o tercio distal de antebrazo.

• Húmero y pelvis con menor frecuencia.

 

La evaluación diagnóstica de las personas con osteoporosis no solo debe incluir la densitometría ósea cuando esté indicada, sino además, la exclusión de otras patologías que asemejan osteoporosis, identificar la causa y tratar las patologías asociadas. (Ver anexo 3.2, cuadro 2).

 

No se recomienda el uso aislado de densitometría para realizar tamizaje de osteoporosis.

 

Se recomienda realizar densitometría para la detección de osteoporosis en todas las mujeres ≥ 65 años.

 

Se recomienda realizar densitometría para la detección de osteoporosis en todas las mujeres mayores de 50 años con uno o más de los siguientes factores de riesgo:

• Índice de masa corporal bajo.

• Historia de fracturas previas de bajo impacto.

• Historia familiar de fractura de cadera.

• Tabaquismo actual.

• Uso de glucocorticoides.

• Consumo actual de alcohol. (>3 bebidas diarias).

• Artritis reumatoide.

Los principales factores de riesgo identificados para el desarrollo de osteoporosis, además de la deficiencia de estrógenos y edad, son:

• Índice de masa corporal bajo.

• Historia de fractura de fragilidad previa.

• Antecedente de fractura de cadera en padres.

• Uso de glucocorticoides.

• Tabaquismo.

• Ingesta excesiva de alcohol.

• Artritis reumatoide.

 

Se recomienda realizar una búsqueda intencionada de factores de riesgo para osteoporosis a todas las mujeres posmenopáusicas de 50 o más años.

 

Se recomienda evaluar los factores que incrementan el riesgo de caídas a todas las personas con riesgo de osteoporosis. (Ver anexo 3.2, cuadro 3).

 

Se recomienda utilizar los factores de riesgo clínicos (herramienta FRAX y riesgo de caídas) en combinación con la medición de la DMO para incrementar la utilidad dela evaluación del riesgo de fractura. Estos se resumen en el anexo 3.2, cuadro 4.

UTILIDAD DEL FRAX EN LA EVALUACIÓN DEL RIESGO DE FRACTURA

Se recomienda el uso de la Herramienta para la Evaluacióndel Riesgo de Fractura (HERF), la cual fue basada y adaptada para la población mexicana, cuyo referente inmediato es el Fracture Risk Assessment Tool, para evaluar el riesgo de fractura, que aplica algoritmos de modelos individuales que combinan e integran factores de riesgo para calcular la probabilidad de fractura a 10 años (vertebral, antebrazo, cadera u hombro).

 

Se recomienda realizar una historia clínica detallada, examen físico y calcular el riesgo de fractura mediante el FRAX en la evaluación inicial de riesgo de fractura.

 

El FRAX tiene algunas limitaciones:

• No es aplicable a personas menores de 40 años.

• No incluye todos los factores de riesgo clínicos, por ejemplo, el riesgo de caídas.

• No toma en cuenta el número de fracturas previas, (a más fracturas mayor riesgo), ni el sitio de las fracturas (las fracturas de cadera, vertebrales y humerales confieren más riesgo que las de otros sitios).

• No establece un gradiente de riesgo acerca del uso de algunas sustancias, por ejemplo, puede subestimar el riesgo de los pacientes que toman glucocorticoides a dosis altas (más de 7.5 mg/día de prednisona o equivalente) y sobreestimarlo en los que lo toman a dosis bajas (menos de 2.5 mg/día de prednisona o equivalente).

• Puede subestimar o sobrestimar cuando hay discrepancia entre el índice T de columna y cadera.

• Existe controversia sobre su utilidad en el seguimiento de personas que ya están en tratamiento para osteoporosis.

• El juicio clínico sigue siendo determinante.

 

Se prefiere el uso del FRAX para la evaluación de riesgo de fractura.

 

Se recomienda que a todas las mujeres con riesgo deosteoporosis se estime el riesgo de fractura con FRAX (HERF) y de acuerdo al resultado del mismo y a juicio del médico, se indicará una densitometría ósea.

 

MEDICIÓN DE LA DENSIDAD MINERAL OSEA

Para medir la DMO el método de elección es la absorciometría de rayos X dual (DXA) central.

 

Se recomienda solicitar la medición de la densidad mineral ósea (DMO) en base al perfil de riesgo clínico.

 

Se recomienda medir la DMO por DXA:

• En mujeres de 65 años y más.

• En mujeres menores de 65 años con factores de riesgo para osteoporosis, tales como:

-Bajo peso.

-Fractura por traumatismo de bajo impacto.

-Uso de medicamentos de alto riesgo para desarrollar osteoporosis.

-Enfermedades o condiciones asociadas a la pérdida de masa ósea (Ver anexo 3.2, cuadro 1).

• En mujeres posmenopáusicas con factores de riesgo para osteoporosis si están dispuestas a que se consideren intervenciones farmacológicas.

• Causas secundarias de osteoporosis.

 

Para el diagnóstico de osteoporosis se recomienda medir la DMO por DXA, en los siguientes sitios:

• Cadera (cadera total y cuello femoral).

• Columna lumbar.

 

Se recomienda interpretar los resultados de la densitometría ósea por DXA en mujeres posmenopáusicas de la siguiente manera:

• Normal: índice T -1.0 DE o mayor.

• Osteopenia: índice T entre -1.0 a -2.5 DE.

• Osteoporosis: índice T -2.5 DE o menor.

 

Se recomienda interpretar los resultados de la densitometría ósea por DXA en mujeres premenopáusicas de la siguiente manera:

• Normal: índice Z -2.0 DE o mayor.

• Bajo para la edad: índice Z menor que -2.0 DE.

 

En la evaluación de la DMO por DXA de columna lumbar se recomienda:

• Utilizar las vértebras L1-L4.

• Excluir las vértebras que estén afectadas por cambios estructurales locales o artefactos.

• Excluir la vértebra que tengan más de 1.0 desviaciones estándar de diferencia en el índice T.

• Si no se pueden usar 4 vertebras, usar 3 vertebras. Si no se pueden usar 3, usar 2.

• No se debe hacer el diagnóstico en base a 1 sola vértebra. En estos casos el diagnóstico se debe hacer en base a otro sitio esquelético válido.

 

La medición de la DMO de antebrazo (1/3 distal de radio), solo se recomienda en los siguientes casos:

• Cuando no es posible medir o interpretar la DXA de cadera y columna.

• Hiperparatiroidismo.

• Personas con obesidad (que sobrepase el límite de peso de acuerdo a las especificaciones técnicas de cada equipo).

 

No se recomienda utilizar otras regiones (como el triángulo de Ward y el trocánter mayor) para diagnóstico.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Los criterios diagnósticos para osteoporosis se basan en factores clínicos, radiológicos o fractura de bajo impacto.

Cualquiera de los siguientes son útiles para el diagnóstico:

• Índice T -2.5 o menor en la columna lumbar, cadera total, cuello femoral y/o tercio distal de radio.

• Personas con osteopenia (índice T entre -1.0 a -2.5) y alto riesgo de fractura utilizando la herramienta FRAX (probabilidad a 10 años de fractura de cadera ≥3% y/o de fractura osteoporótica mayor ≥ 20%).

• Personas con osteopenia con fracturas de bajo impacto en la columna vertebral, cadera, húmero, pelvis o antebrazo distal.

• Clínicamente se puede hacer el diagnóstico de osteoporosis si hay fracturas de bajo impacto en ausencia de otros desórdenes metabólicos óseos (se recomienda medir la DMO antes de iniciar tratamiento).

 

OSTEOPOROSIS SECUNDARIA

La osteoporosis en mujeres se puede clasificar como primaria cuando ocurre en mujeres posmenopáusicas, en ausencia de alguna enfermedad subyacente y está relacionada con la edad.

 

La osteoporosis secundaria es la que ocurre en presencia de enfermedad o medicamentos subyacentes. Ésta se puede presentar tanto en mujeres como en hombres.

Es importante excluir causas secundarias en la evaluación inicial, debido a que el tratamiento puede variar y la respuesta al tratamiento puede ser limitada si la causa subyacente no se identifica y se trata.

 

La evaluación de las mujeres posmenopáusicas con osteoporosis debe incluir la búsqueda intencionada de otras enfermedades o causas secundarias que puedan estar condicionándola (Ver anexo 3.2, cuadro 1).

 

Se recomienda realizar un interrogatorio y exploración física para evaluar las causas de osteoporosis secundaria, incluyendo a los fármacos (Ver anexo 3.2, cuadro 1).

 

Se recomienda como parte de la evaluación inicial solicitar biometría hemática, creatinina, pruebas de función hepática, albúmina sérica, electrólitos, calcio y fósforo.

 

En caso de sospechar causas secundarias realizar los estudios correspondientes de acuerdo a la sospecha clínica. (Ver anexo 3.2, cuadro 2).

 

NIVELES DE 25- HIDROXI-VITAMINA D

La vitamina D se encuentra en la naturaleza en dos formas:

• Ergocalciferol (vitamina D2) en los alimentos de origen vegetal.

• Colecalciferol (vitamina D3) en los alimentos de origen animal.

 

La vitamina D tiene un papel importante en la absorción de calcio y en la salud ósea. Mejora el rendimiento muscular, el equilibrio y disminuye el riesgo de caídas. Además, con niveles adecuados, mejora la respuesta al tratamiento con bifosfonatos, aumenta la DMO y previene fracturas.

 

Se recomienda utilizar el punto de corte es <20 ng/ml de 25-hidroxivitamina D para el diagnóstico de deficiencia de vitamina D.

 

Se recomienda medir los niveles de 25-hidroxivitamina-D en personas con riesgo de deficiencia de vitamina D, particularmente en las que tienen osteoporosis.

 

IDENTIFICACIÓN DE FRACTURAS VERTEBRALES. 

Las fracturas vertebrales son la causa más común de fracturas osteoporóticas y además es un factor de riesgo independiente para una fractura subsecuente.

 

Las fracturas de columna vertebral pueden ser subclínicas, y ocurrir durante las actividades de la vida diaria sin alguna lesión o caída específica. Desafortunadamente, no suelen ser diagnosticadas a menos que específicamente se busque por técnicas de imagen como la radiografía.

 

Se ha utilizado la escala Genant, para definir fractura vertebral:

• Grado 1 (leve) con una reducción en altura vertebral del 20-25%.

• Grado 2 (moderado) con una reducción del 26-40%.

• Grado 3 (grave) con una reducción de más del 40%

 

La disminución de la estatura tanto la histórica como la probable, se asocian a fractura vertebral.

 

En mujeres con osteoporosis se recomienda descartar fracturas vertebrales mediante radiografía simple lateral de columna dorsolumbar en los siguientes casos:

• T-score menor de -2.5 en columna lumbar.

• Antecedente de pérdida de estatura de ≥4 cm de la talla más alta registrada menos la actual.

• Pérdida de estatura de ≥2cm durante seguimiento.

• Cifosis.

• Terapia con glucocorticoides (>5mg al día de prednisona o equivalente por al menos 3 meses).

• Mujeres de más de 70 años de edad.

• Antecedente de haber presentado fractura vertebral clínica (aunque no haya sido documentada).

• Dolor en columna dorsal o lumbar sin causa aparente.

 

Se recomienda referir a traumatología y ortopedia en caso de evidencia o sospecha de fractura vertebral.

MARCADORES DE RESORCIÓN ÓSEA

Los marcadores de recambio óseo se clasifican como:

• Marcadores de formación ósea séricos: osteocalcina, fosfatasa alcalina ósea, propéptido de procolágeno tipo 1 N-terminal y C-terminal (PINP y PICP).

• Marcadores de resorción ósea séricos: fosfatasa ácida resístete a tartrato sérico, deoxipiridinolina libre, productos de degradación de colágeno tipo 1 N-telopéptidos y C-telopéptidos (NTX y CTX).

• Marcadores de resorción ósea en orina: deoxipiridinolina libre, productos de degradación de colágeno tipo 1 N-telopéptidos y C-telopéptidos (NTX y CTX).

 

Los marcadores de recambio óseo pueden ser útiles en la evaluación del riesgo de fractura, ya que niveles elevados se asocian con mayor riesgo de fractura.

 

Las limitaciones para su uso son:

• Falta de técnicas estandarizadas de medición.

• Inadecuado control de calidad.

• Falta de valores de referencia.

• No están disponibles en todos los sistemas de salud.

 

No se recomienda el uso rutinario de marcadores de recambio óseo debido a sus limitaciones. Solo podrían ser de utilidad en casos seleccionados.

TRATAMIENTO PREVENTIVO Y NO FARMACOLÓGICO

Existen diversas recomendaciones en el estilo de vida que pueden mejorar la salud ósea, preservando la estructura e integridad del esqueleto y ayudar a prevenir fracturas en toda la población, no solo en personas con osteopenia u osteoporosis.

 

Estas incluyen:

• Ingesta adecuada de calcio (1000-1200mg diarios).

• Ingesta adecuada de vitamina D (600 a 800 UI diarias) (Ver anexo 3.2, cuadro 6).

• Dieta balanceada con adecuada ingesta proteica (0.8-1 gr/día).

• Actividad física constante y permanente.

• Ejercicio de resistencia para mejorar fuerza y masa muscular.

• Ejercicio para mejorar el equilibrio y minimizar caídas.

• Evitar tabaquismo.

• Evitar la ingesta de alcohol.

• Eliminar riesgos potenciales para caídas.

 

REQUERIMIENTOS DIARIOS DE CALCIO, VITAMINA D Y PROTEINAS EN LA DIETA PARA EVITAR COMPLICACIONES 

Se recomienda una ingesta adecuada de calcio en la dieta para evitar el desarrollo de alteraciones en la DMO.

 

Para mantener una salud ósea adecuada hay que tomar en cuenta la cantidad que aportan en la dieta los alimentos ricos en calcio.

Se puede utilizar la tabla de equivalencias para evaluar la ingesta diaria promedio de calcio, antes de implementar el uso de suplementos alimenticios ya que puede ser suficiente con la dieta (Ver anexo 3.2, cuadro 7 y 8).

 

Para mantener una adecuada ingesta de calcio dietético se recomienda que las mujeres posmenopáusicas ingieran al menos 1200 mg/día.

 

Alrededor del 75-80% del calcio que se consume en la dieta proviene de productos lácteos, por lo que no se recomienda suprimir su consumo (Ver anexo 3.2, cuadro 7).

 

Se debe de asegurar la ingesta de 700-1200 mg de calcio al día, poniendo énfasis en obtenerlo de la dieta ya que la ingesta deficiente se asociada con mayor riesgo de fracturas.

 

Se recomienda en mujeres posmenopáusicas que no logren cubrir su requerimiento diario de calcio dietético usar suplementos para asegurar su ingesta diaria.

 

Se recomienda suplementar con vitamina D a personas con factores de riesgo para su deficiencia.

 

Se deben medir los niveles séricos de 25-hidroxivitamina D en aquellas personas con riesgo de deficiencia, especialmente en aquéllas con osteoporosis, y en su caso, se deberá suplementar.

 

Se deben mantener los niveles séricos de 25-hidroxivitamina D mayores de 30 ng/mL en mujeresposmenopáusicas con riesgo de osteoporosis.

 

Las fuentes de vitamina D son principalmente pescados o productos del mar, en la leche fortificada, en la leche de soya, jugos y cereales adicionados, sal de mar e hígado(Ver anexo 3.2, cuadro 9).

 

La deficiencia de vitamina D es común en mujeres con osteoporosis.

 

INTERACCIONES NUTRICIONALES QUE DEBEN EVITARSE EN LA DIETA

 

Se debe recomendar a las mujeres posmenopáusicas que limiten la ingesta de cafeína a menos de 1 a 2 porciones (cada porción equivale a 250ml) de bebidas con cafeína por día.

 

Debe advertirse a las mujeres posmenopáusicas en riesgo de osteoporosis que no consuman más de 3 bebidas alcohólicas diarias, considerando 1 bebida alcohólica equivalente a 120 ml de vino, 30 ml de licor o 260 ml de cerveza.

 

Se recomienda limitar el consumo de alcohol a 2 unidades al día.

 

Se debe aconsejar el suspender el hábito tabáquico, en todas las mujeres que fuman, ya que el tabaquismo es perjudicial para el esqueleto, aumenta el riesgo de fracturas osteoporóticas y afecta la salud en general.

 

EJERCICIO Y ACTIVIDAD FISICA

La actividad física ayuda a la prevención de caídas, por lo que se recomienda la incorporación a programas de ejercicio de resistencia para mejorar la salud ósea y la prevención de caídas

 

Se recomienda ampliamente la actividad física de por vida para mejorar la salud cardiovascular, la prevención de la osteoporosis y la salud en general. La terapia física juega un papel importante en el esfuerzo para mitigar la sarcopenia y reducir el riesgo de caídas.

 

Se recomienda la evaluación médica antes de iniciar un programa de ejercicios en un individuo con osteoporosis

 

Se recomienda realizar ejercicio con pesas, caminar, trotar, tai chi, subir escaleras, bailar y otras actividades de fortalecimiento muscular como entrenamiento con pesas.

Se deberá indicar ejercicios de levantamiento de peso e individualizarse a cada paciente.

 

Los ejercicios de resistencia progresiva son los ejercicios más útiles para la salud ósea, siendo el uso de un programa combinado de ejercicios es el más efectivo para la columna.

 

El ejercicio regular con pesas (por ejemplo, caminar 30-40 minutos por sesión más ejercicios de espalda y postura durante unos minutos, 3-4 días por semana) debe recomendarse durante toda la vida.

 

Para prevenir el riesgo de caídas en domicilio se recomienda:

• Evitar alfombras y si se utilizan que sean ancladas.

• Minimizar el desorden por los sitios de tránsito.

• Retirar los cables sueltos.

• Utilizar antiderrapantes.

• Instalar pasamanos en baños, pasillos y escaleras.

• Adecuada iluminación de entradas y escaleras.

• Alentar al paciente a usar zapatos resistentes y con tacón bajo.

• Mantener los artículos al alcance y evitar uso de taburetes.

 

En las personas con riesgo de caídas por inestabilidad de la marcha, dolor de espalda baja o cifosis significativa, se puede considerar él envió a terapia física para mejorar la sintomatología y reducir las molestias, prevenir las caídas y mejorara la calidad de vida.

En mujeres posmenopáusicas mayores de 50 años quienes se encuentren en riesgo de fractura, una dosis de 800 UI al día de vitamina D debe ser garantizada.

 

Se deberá suplementar a las mujeres posmenopáusicas que no alcancen una ingesta diaria de vitamina D de 800 UI al día y tienen riesgo de deficiencia de vitamina D.

 

Se recomienda que las mujeres posmenopáusicas con osteoporosis tengan una ingesta promedio diaria de 0.8 a 1g/kg/día de aporte proteico para reducir la presencia de sarcopenia.

 

Aunque el magnesio se requiere para la absorción adecuada de calcio, si las reservas corporales son adecuadas, no incrementa la DMO. No hay evidencia que el magnesio oral mejore la absorción de las tabletas de calcio, por lo que no se recomienda su suplementación si no hay factores de riesgo para hipomagnesemia.

El tratamiento para osteoporosis en mujeres posmenopáusicas está indicado en:

• Presencia de osteopenia o DMO baja e historia de fractura de bajo impacto  vertebral o de cadera.

• Aquéllos con T-score igual o menor a -2.5 en columna vertebral, cuello femoral o cadera por DXA.

 

Se recomienda iniciar tratamiento farmacológico a personas con un T-score entre -1.0 a -2.5 en columna vertebral, cuello femoral o cadera si la probabilidad de fractura mayor a 10 años por el resultado del FRAX es mayor o igual a 20% o mayor o igual a 3% en caso de fractura de cadera.

 

Se recomienda iniciar tratamiento en personas con fractura de cadera o vertebral (clínica o asintomática).

 

RIESGO ALTO DE FRACTURA

Los objetivos del tratamiento de la osteoporosis son:

• Corregir los factores de riesgo modificables.

• Mejorar la densidad y calidad ósea.

• Prevenir fracturas

 

Las intervenciones farmacológicas para osteoporosis se clasifican en:

• Agentes antiresortivos; disminuyen la resorción ósea.

• Agentes anabólicos; ayudan a la formación ósea.

 

Los agentes farmacológicos utilizados para prevención de osteoporosis posmenopáusica son los siguientes:

• Alendronato 5 mg/día o 35 mg/día

• Risedronato 5 mg/día o 35 mg/día

• Ácido zoledrónico 5 mg IV cada 2 años

• Raloxifeno 60 mg/día

• Terapia hormonal con estrógenos (múltiples formulaciones).

 

Los bifosfonatos se unen a la hidroxiapatita en el hueso, particularmente en los sitios de remodelación ósea activa, y reducen la actividad de la reabsorción ósea por los osteoclastos.

 

Los medicamentos recomendados para reducir el riesgo de fractura de cadera, de columna vertebral y no vertebral de primera línea para la mayoría de las personas con osteoporosis posmenopáusica son los bifosfonatos: alendronato, risedronato y ácido zoledrónico.

 

Los bifosfonatos orales se deben ingerir en ayuno y con abundante agua, al menos 30 minutos antes de la ingesta de otros medicamentos, alimentos o bebidas distintas al agua. Se recomienda mantenerse de pie o sentado al menos 30 minutos evitando el decúbito. Deben usarse con precaución en personas con enfermedad esofágica activa (reflujo) y está contraindicado en anomalías esofágicas anatómicas o funcionales (acalasia o estenosis), o en presencia de malabsorción gastrointestinal (Bypass gástrico, enfermedad celiaca o enfermedad de Crohn).

 

El ácido zoledrónico debería considerarse para personas con alto riesgo de fractura y que no toleren o este contraindicada la vía oral.

 

Los bifosfonatos deben evitarse en presencia de hipocalcemia. No se recomiendan con una tasa de filtrado glomerular menor a 30 ml/min.

 

Raloxifeno pudiera considerarse apropiado en terapia inicial en algunos casos donde los pacientes requieran medicamentos con eficacia específica de para la columna vertebral.

 

Considerar el tratamiento con raloxifeno con:

• Riesgo alto de fracturas vertebrales.

• Sin síntomas vasomotores.

• Sin historia ni factores de riesgo tromboembólico.

• Factores de riesgo de cáncer de mama.

 

Denosumab, ácido zoledrónico o teriparatide son opciones consideradas en personas con alto riesgo de fractura, que tengan contraindicaciones o no puedan emplear medicación oral como terapia inicial.

 

En caso de mujeres con osteopenia de 65 años o más con riesgo alto de fractura, se recomienda tomar la decisión de tratamiento farmacológico de acuerdo a perfil de riesgo de fractura, riesgos, beneficios, costos y preferencias de la paciente.

 

TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO

Aunque en algún momento se consideró el tratamiento de elección de osteoporosis posmenopáusica, el empleo de estrógenos no está recomendado específicamente para este uso.

 

El Colegio Americano de Médicos (ACP) no recomienda utilizar la terapia hormonal de remplazo para el tratamiento de mujeres con osteoporosis

 

Solo se recomienda el uso de estrógenos en la prevención de osteoporosis posmenopáusica en mujeres no adultas  mayores con riesgo alto de osteoporosis y en aquéllas en las que el tratamiento estrogénico no este contraindicado.

 

Se debe limitar el uso de terapia con estrógenos a mujeres posmenopáusicas menores de 60 años o con menos de 10 años de inicio de menopausia, con síntomas climatéricos, y que no tengan contraindicaciones para su uso y que acepten la terapia.

 

La administración de terapia hormonal con estrógenos para la prevención de fracturas debe ser utilizada por un periodo de 5 años.

 

Cuando los estrógenos son prescritos en personas con útero intacto y para evitar la estimulación endometrial se debe adicionar un progestágeno

DURACIÓN ÓPTIMA DE TRATAMIENTO

En personas con alto riesgo y en tratamiento con bifosfonatos orales, considerar un periodo de descanso del fármaco después de 6 a 10 años de estabilidad en la densidad mineral ósea. El riesgo-beneficio más allá de 10 años de tratamiento no ha sido investigado.

 

Por ser la osteoporosis posmenopáusica una enfermedad crónica, el tratamiento deberá mantenerse de formaindefinida y la conclusión de los periodos de descanso de bifosfonatos debe estar basada en circunstancias clínicas individualizadas.

 

Debido a que los bifosfonatos se quedan depositados en el hueso por largo tiempo con un efecto terapéutico residual después de su suspensión, un descanso de bifosfonatos puede ser considerado.

 

En personas con riesgo moderado y en tratamiento con bifosfonatos orales, considerar un descanso del agente farmacológico después de 5 años de estabilidad en la densidad mineral ósea.

 

Para ácido zoledrónico, considerar un periodo de descanso después de 3 dosis anuales en personas con riesgo moderado y después de 6 dosis anuales en aquellos con riesgo alto.

 

Raloxifeno puede ser utilizado durante el periodo de descanso de bifosfonatos en pacientes con alto riesgo.

 

TERAPIA COMBINADA

La terapia combinada incrementa los costos y probablemente el potencial riesgo de efectos adversos.

 

El empleo concomitante de agentes para la prevención y tratamiento de osteoporosis posmenopáusica no está recomendado.

Se recomienda realizar el estudio de DXA después de completar un año de tratamiento, de ser posible en el mismo centro, con el mismo tipo de equipo y considerar el cambio mínimo significativo (CMS). Cuando la DMO aumenta o se mantiene igual, según lo esperado para el CMS se considera una buena respuesta al tratamiento

 

MONITORIZACION

La Sociedad Internacional de Densitometría Clínica (The International Society For Clinical Densitometry, ISCD), recomienda pruebas de DMO de seguimiento (DXA columna y cadera) cuando el cambio esperado en la DMO iguala o excede el cambio menos significativo (LSC), que es típicamente uno o dos años después del inicio o cambio de tratamiento, con intervalos más largos una vez que se establece el efecto terapéutico.

 

Los biomarcadores de recambio óseo (resorción o formación) pueden usarse si están disponibles para determinar la eficacia de la intervención.

 

La Fundación Nacional de Osteoporosis (National Osteoporosis Foundation, NOF) recomienda repetir lasevaluaciones de DMO (DXA de columna o cadera) uno o  dos años después de iniciar tratamiento y luego cada dos años, pudiendo ser más frecuentes en ciertas situaciones clínicas.

 

La Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos(AACE) recomienda repetir DXA de columna lumbar y cadera cada uno o dos años hasta que se logre la estabilidad y cada dos años o menos a partir de entonces.

 

La Sociedad Norteamericana de Menopausia (The North American Menopause Society, NAMS) recomienda repetir DXA uno o dos años después de iniciar el tratamiento y con menor frecuencia si la DMO es estable.

 

El Colegio de Medicina Interna de México recomienda determinar la DMO después de completar un año de tratamiento.

 

Se recomienda medir la DMO a través de DXA de columna y cadera cada 12 a 24 meses según la evolución clínica del paciente.

 

La disminución de 4 cm (talla más alta recordada – talla actual) o la disminución de 2 cm en dos o más visitas de consultorio en 3 años, se asocian con la presencia de fracturas vertebrales, por lo que se recomienda medir anualmente la talla y la presencia de fracturas vertebrales.

 

Se recomienda realizar una radiografía lateral de columna torácica y lumbar o una evaluación de la fractura vertebral mediante DXA si la evidencia clínica sugiere una fractura vertebral.

 

Se recomienda realizar pruebas bioquímicas adicionales para descartar causas secundarias de osteoporosis según la evaluación clínica.

 

VIGILANCIA DE VITAMINA D

En el seguimiento de las mujeres posmenopáusicas que reciben tratamiento farmacológico para osteoporosis, se recomienda medir los niveles séricos de 25-hidroxivitamina D en presencia de las siguientes:

• Presencia de fracturas recurrentes

• Pérdida ósea a pesar del tratamiento.

• En presencia de condiciones que puedan afectar la absorción o acción de la vitamina D.

 

Se recomienda medir los niveles séricos de 25-hidroxivitamina D después de tres a cuatro meses de suplementación adecuada y no repetir si se logró un nivel óptimo.

 

No se recomienda medir los niveles séricos de 25-hidroxivitamina D en adultos sanos con bajo riesgo de deficiencia de vitamina D.

 

PREVENCION

 

En mujeres mayores de 65 años, se recomienda la detección de osteoporosis con pruebas de medición ósea para prevenir fracturas osteoporóticas.

 

En mujeres posmenopáusicas menores de 65 años, se recomienda la detección de osteoporosis con pruebas de medición ósea en quienes tienen un mayor riesgo para esta enfermedad y según lo determinado por una herramienta formal de evaluación de riesgos clínicos

 

La medición de la DMO se debe utilizar junto con la evaluación del riesgo de fracturas para el tamizaje de la osteoporosis. La disminución de DMO se asocia con un mayor riesgo de fracturas, independientemente de la técnica utilizada para la medición.

 

Se recomienda utiliza el FRAX (HERF) para la detección de factores de riesgo oportunamente. Se encuentra calibrado para la población mexicana; además, se ha desarrollado en formato de papel, que permite obtener el riesgo de fractura, sin contar con una computadora ni red de internet (Ver anexo 3.2, cuadro 5A y 5B).

 

En presencia de baja masa ósea (índice T -2.00 a -2.49) en cualquier sitio o factores de riesgo que pueden causar pérdida ósea continua, se recomienda realizar mediciones de seguimiento aproximadamente cada dos años o

mientras persistan los factores de riesgo.

 

En presencia de baja masa ósea (índice T -1.50 a -1.99) en cualquier sitio y sin factores de riesgo para la pérdida ósea acelerada se recomienda realizar DXA de seguimiento en tres a cinco años.

 

En presencia de masa ósea normal o ligeramente baja (T-score -1.01 a -1.49) sin factores de riesgo de pérdida ósea acelerada y con bajo riesgo de fractura absoluta se recomienda realizar DXA de seguimiento en 10 a 15 años.

Se recomienda que en la referencia para la evaluación diagnóstica de las mujeres posmenopáusicas con osteoporosis la determinación de la densidad mineral ósea y cuando estén disponibles los siguientes estudios de laboratorio: biometría hemática, proteína C reactiva o velocidad de sedimentación globular, calcio y fósforo sérico, albúmina, creatinina, fosfatasa alcalina, transaminasas hepáticas y pruebas de función tiroidea.

 

Se recomienda referir al especialista en endocrinología a mujeres posmenopáusicas en los siguientes casos:

• Presencia de nueva fractura de bajo impacto.

• Presencia de fracturas recurrentes o pérdida ósea continua en un quienes reciben tratamiento adecuado.

• Osteoporosis inesperadamente grave.

• Presencia de características inusuales o condiciones secundarias poco comunes (p. ej., hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, hipercalciuria o prolactina elevada).

• En presencia de una afección que complica el tratamiento (p. ej., enfermedad renal crónica (tasa de filtración glomerular <35 ml/min/m2), hiperparatiroidismo o malabsorción).

• Cuando hay una DMO extremadamente baja y con múltiples comorbilidades (por ejemplo: deterioro cognoscitivo mayor, enfermedad de Parkinson,secuelas de enfermedad vascular cerebral).

• Cuando hay intolerancia al tratamiento específico.

 

Se recomienda referir al especialista en endocrinología a mujeres posmenopáusicas con uso de bifosfonatos por más de 3 años.