TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
Es importante reconocer que, en
los trastornos afectivos como el caso de la depresión, se van a compartir en
cualquier etapa de la vida, sin embargo, durante la presente guía se irán especificando
por grupos de edad, siendo fundamental para la presente los grupos de edad
comprendidos en la infancia a la adultez
El DSM-5, Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales 5, define como “trastorno depresivo
mayor, episodio único” o “trastorno depresivo mayor recurrente”, y la CIE-10,
Clasificación Internacional de Enfermedades, define como “episodio depresivo” y
“trastorno depresivo recurrente” (la OMS en su página oficial refiere en la 72ª
Asamblea de Salud de 2019, la revisión número 11 de la CIE entrará en efecto a
partir de enero de 2022).
Para efectos de esta guía, se
utilizarán los términos “depresión” para referirnos a los trastornos depresivos
(episodios únicos y recurrentes), “episodio depresivo” para referirnos a los
episodios únicos o de primera vez, y “depresión recurrente” para referirnos a
los trastornos depresivos recurrentes (o recidivantes) y “depresión clínica”
para referirnos a los casos que cumplen con los criterios establecidos.
“La depresión mayor es un
trastorno del estado de ánimo que se caracteriza por la presencia persistente
de tristeza y una pérdida de interés en actividades que las personas
normalmente disfrutan, acompañada de una incapacidad para llevar a cabo las
actividades diarias, durante 14 o más días” (OMS).
La depresión produce una sensación subjetiva de malestar con modificaciones en las vivencias emocionales de quien la padece, acompañadas de síntomas de tipo cognitivo, volitivo y físicos.
El trastorno depresivo no es derivado a los efectos fisiológicos directos de alguna enfermedad médica, por ejemplo: origen hormonal, metabólico, inmunitario, ni por efecto toxicológico fármaco o sustancia de potencial abuso.
INCIDENCIA
Los trastornos depresivos
tienen una incidencia creciente de trastorno bipolar, suicidio y de la
depresión mayor recurrente. Entre el 60 y 80% de las personas con DM pueden ser
tratados con terapia breve y el uso de antidepresivos, sin embargo, en algunos países
sólo el 10%, recibe estos tratamientos. En la Atención Primaria de Salud
Integral (APS-I) que incluye a la medicina general, medicina familiar,
psicología clínica, pediatría, enfermería y trabajo social necesitan tener la
capacidad de detectar manifestaciones de la depresión y tener conocimiento de
las recomendaciones terapéuticas actuales.
ETIOLOGÍA
Las causas se han descrito como
multifactoriales, asociados con el inicio, mantenimiento y recurrencia de la
depresión. Se ha propuesto una sólida interacción entre vulnerabilidad
biológicas, psicológicas y ambientales en la depresión.
Esta descripción se ha
relacionado entre las variables genómicas con enfoque al sistema monoaminas
(serotonina 5-hidroxi- triptamina (5 HT)-norepinefrina (NE)-dopamina (DA).
En relación con eventos
adversos en la infancia (como violencia en casa), se han observado algunos
cambios fisiopatológicos como:
- Aumento en las vías de la inflamación
- Alteraciones en la longitud de los telómeros
- Anomalías cerebrales como una reducción en el sistema límbico y de recompensa, que se traduce a un mayor riesgo en problemas en salud mental como depresión y consumo de sustancias psicoactivas
FACTORES GENÉTICOS
La hipótesis descrita es que,
en la base de esta herencia compleja, estarían involucrados genes de efecto
menor cuya expresión estaría modulada por varios factores ambientales. En esta
guía ampliaremos los factores de riesgo que tienen implicaciones en la
prevención, detección temprana y tratamiento detallado más adelante.
FACTORES QUÍMICOS:
Las alteraciones de
neurotransmisores son niveles anormales en los neurotransmisores sobre las
monoaminas (serotonina, norepinefrina y dopamina) que actúan en el sistema
nervioso central y periférico en la fisiopatología de la depresión. Por
ejemplo, alteración en sueño, apetito, fatiga, dolor, cognición y conducta.
FACTORES PSICOSOCIALES:
Experiencias adversas en la
infancia; dificultades cotidianas y crónicas, eventos indeseables en la vida,
red social limitada, baja autoestima entre otros son factores asociados al TDM.
FACTORES PSICOLÓGICOS:
Las alteraciones tanto
conductuales y cognitivas a lo largo de todas las etapas del ciclo de vida han
propuesto que la influencia de los patrones distorsionados en la percepción de
uno mismo y su ambiente pueden contribuir al desarrollo de un TDM. Albert Ellis,
creador de la Terapia Racional Emotiva Cognitiva (TREC), propone una triada
característica de las personas que sufren depresión:
1. Visión negativa de sí mismo,
por ejemplo: “Las cosas son malas porque yo soy malo”
2. Visión negativa de sus
experiencias, por ejemplo: “Todo ha sido siempre malo”
3. Visión negativa del futuro,
por ejemplo: “Haga lo que haga fracasaré”
Estas creencias irracionales,
aunado a los rasgos de personalidad de las personas y la
resiliencia personal, pueden
explicar la generación del TDM.
FISIOPATOLOGÍA
Para entender cómo se
desarrolla el TDM en una persona, es necesario saber la funcionalidad de
algunos neurotransmisores, como la Serotonina, la Dopamina, la Noradrenalina y
el Glutamato, así como las áreas neuroanatómicas involucradas en la misma.
Neurotransmisión
y desregulación neuroendócrina:
Dentro de las teorías que más
se han aceptado en cuanto a la fisiopatología del TDM y que es uno de los
puntos principales con mayor evidencia científica para su tratamiento, son las
alteraciones de la vía de la Serotonina.
Esta vía se ha propuesto desde
1969, en el que puede existir una disminución de la liberación de éste, a una
alteración de la traducción de señales en los receptores de serotonina o en los
transportadores específicos.
El transportador de serotonina
se encuentra codificado en el gen SKC6A4 localizado en el cromosoma
17q11.1-17q12; los polimorfismos de este gen se han asociado a mayor riesgo de
TDM.
Existe evidencia de observar
una disminución en la liberación de noradrenalina, lo que puede estar asociado
a alteraciones en el estado de alerta, la atención, disminución de la energía y
bajo interés en la cotidianeidad.
Un tercer neurotransmisor involucrado es la dopamina, el cual a nivel neuronal se ha puntualizado un aumento en el transporte de éste y una disminución en los niveles de dopamina. Se han identificado mayores niveles de receptor de unión de tipo D2 en el putamen derecho e izquierdo, lo que puede explicar el retardo psicomotor.
La teoría glutamatérgica en el
TDM se refiere a la desregulación a nivel glial, en específico de la reducida
expresión de los transportadores de glutamato, promoviendo susceptibilidad al estrés
crónico y a conductas depresivas. Esta teoría favorece la aplicación de nuevos tratamientos.
Los avances en la investigación
biomédica, ha contribuido a una mejor comprensión de la fisiopatología del TDM,
indican que la depresión ha sido ligada a los circuitos
neuroanatómicos que regulan la
emoción, involucran áreas límbicas y paralímbicas, a la amígdala e hipocampo.
Se han encontrado determinantes genéticos que incluyen genes que regulan la
señalización de neurotransmisores y citocinas neurotróficas e inflamatorias.
De acuerdo a la teoría
neuroendocrina en la depresión existe un hipercortisolismo tóxico para la
neurogénesis en el hipocampo, sin embargo, los estudios que evalúan el cortisol
en niños y adolescentes no muestran consistentemente el incremento de esta
hormona; esto puede ser debido a factores como el desarrollo, la menor
prevalencia de melancolía y probablemente, una adaptación más rápida al estrés
en población pediátrica.
Influencia del ambiente:
El estrés psicosocial,
especialmente cuando es continuo, promueven, en individuos vulnerables, cambios
en la sensibilidad de los receptores de glucocorticoides en el sistema nervioso
y otros órganos, disfunción del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal, alteraciones
en las funciones autonómicas y aumento en la producción y la liberación de
citosinas proinflamatorias; todo lo cual confluye en variaciones estructurales
y funcionales del sistema nervioso.
Los cambios se han relacionado
con alteraciones en sustancias como el Factor Neurotrófico Derivado del Cerebro
(BNDF, por sus siglas en inglés) y otras sustancias como la serotonina que
sustentan la vitalidad neuronal y glial. En la depresión mayor, hay un curso
progresivo hacia alteraciones cognitivas relacionadas posiblemente con los
cambios estructurales en el cerebro, especialmente en la corteza prefrontal
medial, la corteza anterior del cíngulo y el hipocampo.
El impacto del estrés crónico
(un ejemplo: maltrato infantil) en la neurobiología del cerebro pueden causar
disfunciones en el cerebro que perduren en el tiempo y dejan una huella
indeleble en el sistema nervioso central principalmente en los individuos de
alta
vulnerabilidad genética. Otros
estudios en neuroendocrinología señalan que en los sujetos deprimidos los
niveles de hormona de crecimiento no se incrementan tras la aplicación de
fármacos estimulantes de la misma, y esto se ha sugerido como marcador de rasgo
de la depresión.
En resumen, se ha establecido que los genes implicados en la enfermedad mental no determinan el desarrollo de una enfermedad específica, sino que los rasgos endofenotípicos incrementan el riesgo de morbilidad psiquiátrica. Se ha señalado que el alelo corto del gen promotor del 5 HTTPR aumenta la probabilidad de depresión e ideación suicida solo si las personas se encuentran expuestas a factores estresantes ambientales; si este factor ambiental es mínimo, es posible que no se desarrolle el cuadro clínico.
En el trastorno depresivo mayor
y el suicidio, el alelo Val66Met se manifiesta con una actividad disminuida del
BNDF y se ha asociado a cambios cerebrales estructurales como la reducción de
la materia gris en la corteza prefrontal dorso lateral, la corteza prefrontal
orbital lateral y el hipocampo.
Se ha observado la relación del
gen del (BNDF) en la modulación de la capacidad de recuperación celular, la
neuroplasticidad y la neurogénesis.
La vía fisiopatológica tiene
que ver con alteraciones en el (BNDF) proteína asociada al proceso de
plasticidad sináptica, se encuentra disminuido en pacientes deprimidos, y sus
niveles se restablecen con el uso de antidepresivos. En cuanto a la bioquímica,
las anormalidades en la función serotoninérgica evidenciadas en estudios
neuroendocrinos, farmacológicos y de la función plaquetaria se han propuesto
como un factor de vulnerabilidad o causales de depresión. Afecto positivo y
negativo.
Los síntomas de depresión relacionados con el humor pueden ser caracterizados en término de su expresión afectiva, es decir, si causan una reducción del afecto positivo o un aumento del afecto negativo. El aumento del afecto negativo puede estar hipotéticamente relacionado con la disfunción serotoninérgica y quizás con la disfunción noradrenérgica.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
La funcionalidad de cada área
cerebral esta hipotéticamente asociada con una constelación diferente de
síntomas. Correspondencia de los síntomas de episodio depresión mayor del DSM-IV
con los circuitos hipotéticamente disfuncionales.
Las alteraciones en la
actividad neuronal y en la eficiencia del procesamiento de la información en
cada una de las 11 áreas cerebrales mostradas aquí pueden dar
lugar a los síntomas de un
episodio depresivo mayor. Estudios de resonancia magnética demuestran una
disminución en el volumen del lóbulo frontal y otras estructuras cerebrales.
FACTORES DE RIESGO
Es importante reconocer que los
factores de riesgo se van a compartir en cualquier etapa de la vida, sin
embargo, durante la presente guía se irán especificando por grupos de edad.
Los factores de riesgo no son
las causas de TDM, sino que se asocian con el evento, tiene un valor predictivo
y puede usarse para la prevención. La trayectoria del desarrollo de la
depresión parece comenzar con las adversidades de la vida temprana y ocurre en
el contexto de anomalías inmunes y cerebrales.
Comprender estos procesos
biopsicosociales ayudará a mejorar nuestra capacidad para detectar individuos
en riesgo de desarrollar depresión en la infancia y adolescencia. Sin embargo,
la generalización está limitada por pocos estudios que examinen los factores de
riesgo de estrés biológico y ambiental y la falta de estudios sobre
adolescentes y adultos jóvenes en países de ingresos bajos y medios.
El TDM en NNA tiene múltiples
factores de riesgo y pueden interactuar entre sí y tener un efecto acumulativo.
Factores de riesgo no modificables: Edad,
intento de suicidio, antecedente de autolesionarse, minoría sexual,
antecedentes de suicidio en familiares, antecedentes de problemas legales.
Factores de riesgo modificables: Ideas
suicidas activas, desesperanza, síntomas psicóticos, ansiedad, impulsividad,
afrontamiento al estrés, y condiciones comórbidas como el uso de substancias
como el alcohol, desorden de estrés postraumático, desórdenes de personalidad
del tipo B, dolor crónico por condiciones médicas, cáncer.
Durante los episodios
depresivos, es prioritario identificar tres elementos:
- Primero un cuadro clínico compatible con depresión.
- Segundo la duración de los síntomas, que se reconoce en depresión de al menos dos
- semanas con síntomas presentes durante el día y todos los días.
- Tercero la pérdida de la función, pudiendo ser en lo personal, familia, escuela, trabajo, relaciones personales y pueden consistir en:
- Sentimientos de tristeza, ganas de llorar, vacío o desesperanza
- Arrebatos de enojo, irritabilidad o frustración, incluso por asuntos de poca importancia
- Pérdida de interés o placer por la mayoría de las actividades habituales o todas, como las relaciones sexuales, los pasatiempos o los deportes
- Alteraciones del sueño, como insomnio o dormir demasiado
- Cansancio y falta de energía, por lo que incluso las tareas pequeñas requieren un esfuerzo
- Falta de apetito y adelgazamiento, o más antojos de comida y aumento de peso
- Ansiedad, agitación o inquietud
- Lentitud para razonar, hablar y hacer movimientos corporales
- Sentimientos de inutilidad o culpa, fijación en fracasos del pasado o autorreproches
- Dificultad para pensar, concentrarse, tomar decisiones y recordar cosas
- Pensamientos frecuentes o recurrentes sobre la muerte, pensamientos suicidas, intentos suicidas o suicidio
- Problemas físicos inexplicables, como dolor de espalda o de cabeza
Madurez cognitiva para hablar de sus ideas y muchas veces pueden expresarse con problemas del comportamiento. Cuando cursan con depresión psicótica, los niños tienen más probabilidad de presentar alucinaciones que delirios, dependiendo de su grado de madurez cognoscitiva.
CRITERIOS DIAGNÓSTICO
Criterios diagnósticos de
episodio depresivo según CIE-10 y el DSM- 5
El episodio depresivo debe
tener una duración de al menos dos semanas y cumple con los siguientes
criterios
Criterios de Gravedad del
CIE-10
Criterios diagnósticos de
episodio depresivo y Clasificación de acuerdo a las características clínicas y
severidad. CIE-10 y DSM-5
Similitudes entre el DSM-5 y la
versión beta de la CIE-11: Trastornos del estado de ánimo en general.
Se debe evaluar la
sintomatología depresiva en adultos en unidades de primer nivel de atención
aplicando el instrumento de tamizaje PHQ-9; el cual es un instrumento que
permite tamizar a personas con trastorno depresivo mediante una encuesta de
autoevaluación, así como definir la severidad de dicho cuadro y el seguimiento
del tratamiento.
Cuadro 1.
Se debe utilizar el instrumento
de tamizaje PHQ-9 como herramienta para identificar sintomatología depresiva en
adultos en primer nivel de atención.
Los instrumentos para detectar trastorno depresivo mayor en adultos, con fines de cribado para la detección oportuna de episodio depresivo deben contar con
adecuadas propiedades
psicométricas, breves, fáciles de administrar, de evaluar, fiables y válidos.
Se debe confirmar diagnóstico
de depresión en adultos mediante una entrevista clínica estructurada basada en
los criterios de la CIE-10 o DSM-5, por el personal de atención primaria.
Se debe utilizar el instrumento
Inventario de Depresión de Beck al inicio del diagnóstico para valorar la
respuesta a tratamiento a partir de los 13 años de edad en adelante.
Cuadro 3
Los instrumentos para detectar
trastorno depresivo mayor en NNA, con fines de cribado para la detección
oportuna de episodio depresivo deben contar con adecuadas propiedades
psicométricas, breves, fáciles de administrar, de evaluar, fiables y válidos.
Se debe realizar el cuestionario
de depresión Infantil (CDI) a todos los niños, niñas y adolescentes (NNA), y
todos los que califiquen igual o mayor a 19 (punto de corte), deben ser
referidos a atención primaria en salud para valoración y confirmar diagnóstico
mediante entrevista clínica estructurada y semiestructurada en un lapso de 4 a
10 días después de la realización del inventario.
Cuadro 4.
Se recomienda que el personal
de primer nivel de atención, reciba información y capacitación relacionada con
temas de salud mental, psicoeducación, contención emocional, derivación
adecuada y escalas de tamizaje sobre depresión y entrevistas estructuradas con
los criterios de DSM-5 para el diagnóstico de depresión.
Si el reactivo 9 del
cuestionario CDI es positivo (Pienso en matarme, pero no lo haría. Quiero
matarme), y aunque el puntaje sea menor a 19 debe ser referido atención
primaria en salud para su valoración
Se recomienda la aplicación del
Cuestionario de Depresión Infantil (CDI) y realizar entrevista clínica
incluyendo información de desarrollo del niño, niña o adolescente, de la
familia y del entorno escolar.
Diagrama 3.
Si el puntaje del CDI es menor
a 19 se deben realizar acciones de promoción y educación para la salud mental
en el contexto escolar y familiar.
Diagrama 4.
Se recomienda clasificar la
gravedad del cuadro puesto que, a mayor puntuación, mayor dificultad para la
adaptación o realización de sus actividades escolares y psicosociales, así como
de mayor riesgo suicida.
Se recomienda que el personal
del primer nivel de atención y el personal de las escuelas, conozcan y se
familiaricen con la aplicación del cuestionario CDI a niño, niña o adolescente
que ha sufrido algún evento estresante agudo o que hayan estado expuestos por
tiempo prolongado a factores de riesgo que impacten negativamente en su salud
emocional y mental
Posterior a la detección de posibles casos de depresión en el ámbito escolar o familiar, deben canalizarse a primer nivel de atención médica para ser confirmado el diagnóstico, mediante entrevista clínica y exploración médica de acuerdo con los criterios diagnósticos del CIE-10 ó del DSM-5.
Cuadro 5.
Se recomienda que los
profesores reciban en sus reuniones de consejo técnico escolar, información y
psicoeducación sobre salud mental, así como del cuestionario CDI para la
detección y derivación adecuada y oportuna de los casos detectados.
Se debe aplicar el cuestionario
CDI a los escolares de 7 a 12 años y adolescentes hasta los 17 años de edad,
después del primer bimestre del inicio de ciclo escolar, para dar tiempo de
adaptación a la nueva etapa la escolar.
Se sugiere realizar entrevista
clínica y estructurada en un lapso de 4 a 10 días (después de la aplicación del
cuestionario CDI), con la finalidad de confirmar o descartar un trastorno
depresivo.
Diagrama 3.
Se debe realizar la Historia
Clínica completa, con interrogatorio dirigido enfatizando si hay uso de
medicamentos (isotretinoína, corticoesteroides, hormonales y estimulantes); sustancias
de abuso (anfetaminas, cocaína, marihuana, solventes y otros); que pudiesen
estar ocasionando sintomas depresivos. Asimismo la exploración fisica para
detectar cualquier signo (clinimetría alterada, lesiones,
cicatrices,dismorfias, etc.) que orienten a la presencia de autolesiones,
maltrato o negligencia.
Algunos medicamentos,
sustancias o enfermedades tienen un cuadros clínicos que simulan un episodio
depresivo, entre los que se incluyen:
Medicamentos.
- isotretinoína, corticoesteroides y estimulantes (p.ej., anfetaminas,
metilfenidato) Sustancias de abuso:
anfetaminas, cocaína, marihuana, solventes
Infecciones.
- síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), mononucleosis, influenza
Trastornos neurológicos. -
epilepsia, migraña, lesión cerebral traumática
Sistema endocrino. - enfermedad de Addison, enfermedad
de Cushing, hipopituitarismo, trastornos de la tiroides
Se debe interrogar
intencionalmente todas las causas de diagnóstico diferencial en pacientes con
síntomas depresivos.
Se debe descartar cualquier
tipo de padecimientos médico
mostrado mayor utilidad en el
tratamiento de la depresión. Este abordaje terapéutico incluye una serie de
técnicas de intervención que se podrían resumir en: técnicas conductuales
(activación conductual, técnicas de afrontamiento), técnicas emotivas y
técnicas de reestructuración
cognitiva. Es una terapia centrada en el presente, cuyo eje principal de que la
depresión está mediada por la percepción errónea de los sucesos y por el déficit
de habilidades.
Se debe implementar un programa
basado en el aprendizaje socioemocional y el comportamiento positivo.
Paciente con detección con
síntomas depresivos se debe enviar a la terapia cognitiva conductual e
interpersonal han mostrado evidencia de mejoría de los síntomas depresivos.
El tratamiento para la
depresión moderada a severa, incluye el desarrollo de un plan integral para
tratar el episodio depresivo, ayudar a la familia a responder de manera
efectiva a las necesidades emocionales del paciente y de ser necesario, generar
apoyo dentro del entorno escolar.
La OMS recomienda insistir en
la prevención y ayuda en mejorar la calidad de la función de ser padres y de
favorecer el desarrollo emocional y social de los NNA.
Se recomienda a los profesores
Identificar las habilidades del menor y hacer
uso de ellas durante el día escolar
Reforzar conductas positivas, si es necesario
llamar la atención, que sea en privado y sin avergonzarlo
Evitar etiquetar, prejuzgar o estigmatizar
Intentar que el alumno se sienta seguro,
respetado y aceptado, conociendo sus capacidades y limitaciones
Se debe referir a Terapia
cognitivo-conductual a los adultos con depresión mayor, en sesiones de 1 hora a
la semana por un periodo de 8 a 16 sesiones y revalorar la respuesta.
Se debe referir a Terapia cognitivo-conductual a los niños, niñas, adolescentes con depresión mayor, en sesiones de 1 hora a la semana por un periodo de 8 a 16 sesiones y revalorar la respuesta.
La terapia cognitiva en
pacientes con recaídas en tratamiento debe administrarse en grupos de 8 a 15
participantes y consiste en reuniones semanales de 2 horas durante 8 semanas y
4 sesiones de seguimiento en los 12 meses.
Antes de iniciar el tratamiento
antidepresivo el personal del primer nivel de atención debe informar
adecuadamente al paciente de los beneficios que se esperan alcanzar, los
efectos secundarios y el posible retraso del efecto terapéutico.
Se debe valorar cada semana a
los pacientes con alto riesgo suicida hasta que el riesgo sea bajo.
Si no se observa una respuesta
durante las primeras 4 semanas, se debe considerar aumentar la dosis del
antidepresivo y dar un tiempo estimado de 4 semanas más para valorar la
respuesta.
Cuadro 7.
.png)
Se recomienda el uso de
Inhibidores Selectivos de la Recaptura de Serotonina por tener el mejor
riesgo/beneficio de estos ante otro tipo de antidepresivos.
Se debe continuar el
tratamiento de mantenimiento con la misma dosis con la que se alcanzó la
respuesta.
Cuadro 8.
El seguimiento se debe valorar
en el día 7 y 15 posteriores del inicio del fármaco, para evaluar efectos
adversos y apego al tratamiento, y por lo menos tomarlo durante 6 meses una vez
que hayan remitido los síntomas
Se debe aclarar todas las dudas
del paciente y los familiares para poder contar con su apoyo al tratamiento y
mantener siempre al paciente informado sobre los beneficios y los efectos adversos
que puede esperar el paciente para tomar la decisión adecuada, así como su
tolerabilidad a los fármacos.
Se debe iniciar tratamiento
farmacológico para todos los tipos de TDM (moderado o grave) y se recomienda
iniciar con los Inhibidor Selectivo de la Recaptura de Serotonina, como fluoxetina,
sertralina o paroxetina).
Los siguientes medicamentos
están contraindicados en el primer trimestre del embarazo: paroxetina,
benzodiacepinas, litio, carbamazepina y ácido valproico
Se recomienda utilizar ISRS
sobre otro tipo de antidepresivos en el embarazo, particularmente la Sertralina
que tiene menos riesgo durante el embarazo.
Se debe aclarar todas las dudas
del paciente y los familiares para poder contar con su apoyo al tratamiento y
mantener siempre al paciente informado sobre los beneficios y los efectos adversos
que puede esperar el paciente para tomar la decisión adecuada, así como su
tolerabilidad a los fármacos.
Los niños, niñas y adolescentes
de 8 a 17 años de edad con depresión moderada y grave deben iniciar tratamiento
farmacológico asociado a TCC y terapia familiar, ya que se demostró menos tasas
de recaída.
Se debe iniciar tratamiento en
pacientes de 8 a 17 años de edad con los inhibidores selectivos de la recaptura
de serotonina (ISRS) ya que se evidenció una mejor respuesta.
No se recomienda la paroxetina
por estar asociada con un mayor riesgo de ideación o comportamientos suicidas
entre los adolescentes con depresión.
Se debe enviar a
Paidopsiquiatria pacientes menores de 8 años con detección de depresión mayor.
Se debe enviar a
Paidopsiquiatria e iniciar tratamiento en NNA de 8 a 12 años:
1° Fluoxetina 20 a 60mg (iniciar con 10mg y
aumentar gradualmente)
2° Sertralina 50mg a 200mg (iniciar 25mg y
aumentar gradualmente)
En adolescentes de 12 a 17 con
depresión moderada, se debeutilizar una de dos opciones:
Dosis inicial de fluoxetina 10 mg aumentando gradualmente
hasta un máximo de 40 mg al día; o Escitalopram 5 mg al día hasta un máximo de
20 mg al día, según respuesta.
El seguimiento se debe valorar
en el día 7 y 15 posteriores del inicio del fármaco, para evaluar efectos
adversos y apego al tratamiento, y por lo menos tomarlo durante 6 meses una vez
que hayan remitido los síntomas.
Se recomienda valorar respuesta
a tratamiento con la aplicación del cuestionario CDI en la sesión 12 por
Psicología o médico especialista
No se recomienda en niños y
adolescentes Paroxetina por no demostrar ser eficaz.
Se deben evitar en niños y
adolescentes los Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs) por sus efectos
secundarios.
Se deben evitar en niños y
adolescentes los antidepresivos tetracíclicos (ATeCs) en los niños.
Se recomienda Fluoxetina ya que
tiene la mayor evidencia de su eficacia y está aprobada por la FDA para niños
de 8 años o más.
Se recomienda Sertralina aprobada por la FDA para depresión en adolescentes.
Se debe hacer énfasis al
paciente en el tiempo de respuesta del medicamento siendo este de 2 a 3 semanas
(máximo 8 semanas) y debe mantener tratamiento de al menos 6 meses posterior a
la remisión de los síntomas.
Se recomienda iniciar
tratamiento con terapia cognitivo-conductual y fluoxetina para pacientes
pediátricos con depresión.
Se debe otorgar un tiempo mínimo de 60 minutos y máximo de 120 minutos en la 1era Consulta en niños, niñas, adolescentes y adultos con probable episodio depresivo, donde se realiza la entrevista estructurada y semiestructurada.
Se debe otorgar un tiempo
mínimo de 60 minutos y máximo de 80 minutos en la Consulta Subsecuente en niños
y adolescentes con diagnóstico de depresión, para valorar la eficacia del nuevo
tratamiento farmacológico y psicológico
Se deben ajustar el número de
sesiones para lograr las metas dependiendo a las necesidades del paciente, a la
gravedad de la enfermedad, y a otros factores relevantes.
Se recomienda monitorizar
regularmente la gravedad de la depresión, utilizando una escala de evaluación
(Cuadro del estado de ánimo semanal/adaptado mensual) realizada por su familiar
o responsable y que será revisada por médico y psicólogo asignado.
Cuadro 9.
Se debe evaluar regularmente el
riesgo suicida, interrogar ideas y pensamientos de muerte o suicidas, planeación
o intentos suicidas, juegos o sueños de muerte, tanto al paciente como al
familiar o responsable.
Se debe involucrar a los
familiares o responsables del paciente en el proceso de evaluación y en el
seguimiento de la respuesta al tratamiento con respecto a la evolución de los
síntomas, efectos adversos y riesgos relativos.
Los pacientes deben lograr las
siguientes metas:
Identificar la relación entre
el estado de ánimo, los pensamientos y las actividades de la vida diaria
Desarrollar estrategias para
generar pensamientos más útiles en respuesta a las situaciones estresantes
(reestructuración cognitiva)
Desarrollar habilidades
sociales, de comunicación y asertividad
Discriminar entre los
pensamientos adaptativos y desadaptativos
Desarrollar habilidad de
regulación emocional: enojo, ira, tristeza
Se recomienda hacer un
seguimiento semanal de la evolución del paciente durante el primer mes del
tratamiento farmacológico y continuar de 6 a 18 sesiones.
Se debe especificar el grado de
depresión, así como, las comorbilidades presentes durante el curso de la
enfermedad.
Cuadro 10
.png)
Se recomienda dar tratamiento
psicológico y con antidepresivos mínimo 6 a 12 meses
Se debe vigilar en niñas, niños
y adolescentes que mantengan relaciones sociales, las que a menudo son
afectadas por la depresión; mediante el entrenamiento en habilidades sociales,
de comunicación y asertividad.
Se debe vigilar de cerca (con
supervisión de los familiares o responsable) el riesgo de suicidio cuando los
niños, niñas y adolescentes toman medicamentos antidepresivos, particularmente
en las primeras semanas de tratamiento.
Se recomienda mantener el
tratamiento farmacológico por 6 meses más, a partir de la mejoría del 50% de la
sintomatología
Se recomienda el tratamiento
farmacológico prolongado por 12 meses a partir de la mejoría del 50% de la
sintomatología en caso de:
Depresión recurrente (dos o más episodios
depresivos mayores)
Distimia más depresión recurrente
Distimia de al menos tres años de duración,
asociada a deterioro en el funcionamiento, con antecedentes de recaída al
suspender el fármaco
Se debe valorar Riesgo de
Resistencia al Tratamiento a los pacientes con depresión que toman
antidepresivos durante al menos 2 meses y no tienen adecuada respuesta, para
modificar el tratamiento.
Los pacientes con tratamiento
de mantenimiento a largo plazo deben ser reevaluadas periódicamente, vigilando:
Condiciones comórbidas
Factores de riesgo de recaída
Gravedad y frecuencia de episodios de
depresión
Se debe indicar psicoeducación
a todo paciente que se detecte con depresión y se recomienda que ésta
intervención se lleve a cabo en la Atención Primaria.
Se recomienda que la
psicoeducación se lleve a cabo por el personal de atención primaria en salud
APS
Se recomienda que la
psicoeducación se lleve a cabo por el personal de atención primaria en salud
APS
Se recomienda iniciar ejercicio
físico ya que se encontró evidencia científica de una mejoría clínicamente
significativa para disminuir los síntomas de la depresión.
Se recomienda realizar
actividad física, ya que disminuye la probabilidad de desarrollar
sintomatología depresiva, siendo la actividad física un factor protector para
el desarrollo de depresión en población general
Se recomienda realizar
psicoeducación junto con el fomento del autocuidado (Activación Física,
alimentación saludable, higiene del sueño, manejo del estrés y la
sociabilización) como una intervención básica para cualquier grado de depresión
mayor.
No hay comentarios.:
Publicar un comentario