REFLUJO VESICOURETERAL

 

El RVU es un motivo de consulta frecuente por pediatria general, nefrología pediátrica, y en servicios de cirugía pediátrica o urología pediátrica.

 

En el mundo alrededor de 1-2% de todos los niños tienen reflujo vesicoureteral (RVU) (2). Ocurre en el 25-40% de los niños con pielonefritis aguda (3). En los recién nacidos la incidencia de RVU es mayor en los niños que en las niñas, pero en todas las demás edades la relación femenina: masculino es de 4-6: 1. La incidencia de hidronefrosis secundaria a RVU diagnosticada prenatalmente varia del 17 al 37% (3,4).

 

En México 1% de todos los niños tienen reflujo vesicoureteral (RVU).

 

El diagnóstico del RVU parte de diferentes escenarios clinicos. Puede basarse en los hallazgos de los ultrasonidos prenatales que se realizan en la mayoría de las mujeres embarazadas en nuestro medio habitual, o en el estudio sistematizado de pacientes que son diagnosticados de ITU o disfunción vesical. También puede llegarse al diagnóstico a partir de la existencia de antecedentes familiares de RVU y en el estudio de niños con otras malformaciones congénitas.

El Reflujo Vesicoureteral (RVU) se define como el flujo anormal (no fisiológico) de orina de la vejiga hacia el uréter o hacia la pelvis y cálices renales. 

 

En 1985, el Comité Internacional para el Estudio del Reflujo (International Reflux Study Committee) introdujo un sistema uniforme de clasificación para el reflujo vesicoureteral el cual es el estándar actual a nivel mundial.

 

Grados de reflujo:

 

I. El reflujo solo alcanza el ureter, sin dilatarlo. II. El reflujo alcanza el ureter, la pelvis y los cálices renales, sin dilatarlos. 

III. El reflujo produce una ligera dilatación del uréter, la pelvis y los cálices renales, con preservación de los fórnix. 

IV. Moderada dilatación uretero-pielo-caliciliar con cierto grado de tortuosidad manteniendo la visualización de las impresiones papilares. 

V. Gran dilatación uretero-pielo-caliciliar con tortuosidad grave, con pérdida de la morfología caliciliar normal y de la visualización de las impresiones papilares.

Los pacientes con RVU primario congénito y sospecha de displasia renal asociada deben recibir estricta vigilancia, ya que parecen presentar más complicaciones a largo plazo

 

En el lactante con RVU primario no es necesario investigar la existencia de una disfunción vesical de forma rutinaria, ya que su demostración, en la actualidad, no cambia  nuestra actitud terapéutica y de seguimiento en estos pacientes

 

En el niño mayor con RVU primario no podemos hacer ningún tipo de recomendación E con respecto a la disfunción vesical que se asocia en muchos casos, ya que no se dispone de estudios que hayan evaluado el significado de la misma dentro de la historia natural del RVU

 

ΕΙ embarazo no debe ser un factor determinante a la hora de decidir el tratamiento del RVU asociado a cicatrices si no hay ITU ni PN

 

En las mujeres embarazadas con nefropatia grave, con o sin reflujo, deben realizarse controles periódicos para la detección precoz de bacteriuria y complicaciones (HTA, eclampsia, preeclampsia, deterioro de la función renal, parto instrumental, parto prematuro, bajo peso al nacer y pérdida fetal)

Se recomienda la realización de gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccinico marcado con Tc99m (DMSA) para el diagnóstico de cicatrices renales.

 

Se recomienda el control periódico de la TA en los niños con nefropatía del RVU especialmente en aquellos con nefropatía bilateral o grave

Los pacientes con RVU primario congénito y sospecha de displasia renal asociada deben recibir estricta vigilancia, ya que parecen presentar más complicaciones a largo plazo.

 

En los niños menores de un año de edad con RVU grave y NR se recomienda la determinación de creatinina plasmática, ya que cuando es superior a 0,6 mg/dl puede constituir un indicador de progresión a IRC

 

En los niños con RVU grave y NR se recomienda la valoración del nivel inicial del aclaramiento de creatinina y proteinuria, ya que, cuando los valores de CICr son inferiores a 40ml/m/1,73 m2 y el cociente proteinuria/creatinina urinaria mayor a 0,8, constituyen marcadores de riesgo de progresión a IRT.

El tratamiento observacional/conservador debe considerarse el modelo terapéutico de elección inicial, ya que el tratamiento quirúrgico no ofrece beneficios adicionales destacables.

 

Los niños con RVU deben de recibir adecuada hidratación, corrección del estreñimiento y estimulación de hábitos miccionales correctos, para disminuir la recurrencia de las infecciones de orina e incluso evitar el RVU o disfunción miccional.

 

En los niños con RVU primario grados I-III no se recomienda de forma generalizada la profilaxis antibiótica.

 

El tratamiento de cada niño debe de ser individualizado en función del patrón miccional y se recomienda realizar un tratamiento conductual y/o farmacológico

 

Se recomienda cambiar la elección terapeutica inicial en los casos de ITU recurrentes febriles

 

Ante el fracaso del tratamiento inicial, debe ofrecerse información exhaustiva sobre las opciones terapeuticas a los pacientes y a sus padres, abundando en la posibilidad de la resolución espontánea del RVU y del alto porcentaje de resolución del RVU mediante tratamiento endoscópico. Además, debería explicarse que la resolución del reflujo no influye en la aparición del daño renal con complicaciones graves

 

No se recomienda realizar estudio urodinámico como exploración inicial en todos los casos de RVU.

 

Se deben realizar estudios urodinámicos a aquellos pacientes con RVU en los que se detecten anomalías vesicales o miccionales funcionales en la anamnesis o en el estudio ecográfico o cistográfico, y en algunos casos en los que fracase el tratamiento quirúrgico.

 

Cuando está indicado el tratamiento quirúrgico, se recomienda la técnica endoscópica como primera opción terapéutica.

 

En la técnica endoscópica es indiferente el tipo de sustancia a inyectar, entre las diferentes que existen en el mercado, respecto a la resolución del RVU o la aparición de complicaciones.

En niños menores de dos años de edad, entre los síntomas clínicos más importantes que debemos dar a conocer a los padres, figuran la existencia de fiebre por encima de 38.5° (toma axilar) sin otros signos de enfermedad o la observación de llanto en el momento de la micción. En niños mayores de dos años de edad, debemos enseñarles a reconocer la existencia de signos miccionales anormales.

 

Los padres y cuidadores deberán recibir instrucciones sobre la manera de recoger adecuadamente las muestras de orina para urocultivo y sedimento urinario

 

Dado que la bacteriuria asintomática no produce daño renal en niños con RVU y bacteriuria asintomática, tanto con profilaxis como sin ella, no se recomienda el tratamiento antibiótico.

 

En niños con RVU asintomáticos no es recomendable realizar urocultivos de control

 

Aunque no se ha encontrado ninguna evidencia sobre el efecto beneficioso de la circuncisión o intervención sobre fimosis en niños con RVU primario, en aquellos lactantes con RVU > grado III e ITU febriles de repetición asociados a fimosis, debería valorarse individualmente el tratamiento de la misma.

 

En niños con RVU primario de grado y evolución sin complicaciones no se recomienda realizar controles cistográficos.

 

En niños con RVU primario de grados II-III en tratamiento conservador sin profilaxis antibiótica y evolución sin complicaciones se recomienda espaciar el estudio cistográfico y realizarlo cada 2-3 años.

 

La corrección de RVU mediante cirugía abierta es segura y eficaz y no precisa controles de cistografia, salvo dilatación ureteral preoperatoria, grado IV-V de RVU ITU febril postoperatoria.

 

La corrección mediante cirugía endoscópica es menos eficaz, sobre todo para RVU grado IV y V, por lo que se recomienda la realización de cistografía después de la inyección subureteral endoscópica, para comprobar la eficacia del tratamiento.

 

El control de RVU puede hacerse con cistografía isotópica directa (CID) o ecocistografía como alternativa a la CUMS.

 

 

 

Se recomienda la CID por su menor radiación respecto a la CUMS, menor dependencia de equipo técnico y del observador y menor coste que la EC (Ecocistograia)

 

En niños con RVU primario de grados IV-V en tratamiento conservador con profilaxis y sin complicaciones se recomienda un estudio cistográfico cada año por la posibilidad de retirar la profilaxis.