ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL

 

Uno de los problemas claves en el estudio del estreñimiento es la falta de una definición aceptada universalmente. Ello deriva principalmente del hecho que el estreñimiento es un síntoma más que una enfermedad.

 

 

Para llegar al diagnóstico de estreñimiento funcional o idiopático es necesario descartar datos clínicos que sugieran un problema orgánico (anormalidades anatómicas o fisiológicas). Los pacientes que cumplen con los criterios clínicos Roma III, para estreñimiento funcional o idiopático, no requieren de pruebas diagnósticas

Los criterios de Roma son un sistema desarrollado para clasificar las alteraciones gastrointestinales funcionales, estas condiciones clínicas en las cuales los síntomas no pueden ser explicados por la presencia de anormalidades estructurales basados en sintomatología clínica. Algunos de los prototipos de estas alteraciones gastrointestinales funcionales son:

• colon irritable

• dispepsia funcional

• estreñimiento funcional

• reflujo gastroesofágico fisiológico

 

Es indispensable que el médico de primer contacto conozca los criterios de Roma e identifique oportunamente los datos de alarma (conocidas como banderas rojas). Es necesario reconocer las diferentes manifestaciones clínicas del estreñimiento como: encopresis, manchado e impactación fecal.

 

En el primer contacto con el paciente estreñido, en consulta externa o en el servicio de urgencias es indispensable identificar si el paciente presenta alguna de las características clínicas por exploración física o por paraclínicos de impactación fecal.

 

Al diagnosticar la impactación fecal es indispensable iniciar su tratamiento en forma inmediata, en el caso de otorgar terapia de mantenimiento, es posible empeorar los síntomas.

 

Si el paciente está impactado se recomienda iniciar con la fase de desimpactación por vía oral. Para estas recomienda ofrecer de 3 a 7 días de acuerdo al acúmulo fecal.

 

En el escolar y adolescente con estreñimiento funcional y manifestaciones clínicas de impactación sin datos de alarma ofrecer el siguiente régimen de vía oral:

• Tratamiento de primera línea con el Polietilenglicol 3,350 (PEG 3350) con o sin

electrolitos, en régimen de dosis creciente gradual: iniciar 1-1.5 g/ kg por 3-6 días es la  primera opción. (ver tabla de dosis recomendada).

• El PEG 3,350 + electrolitos se pueden mezclar con una líquidos fríos

 

En caso de no conseguir el efecto terapéutico de desimpactación o intolerancia dentro de las 2 semanas siguientes con el uso de PEG 3350 con o sin electrolitos, evaluar el uso de un laxante estimulante como la leche de magnesia (Hidróxido de Magnesio)solo o en combinación con un laxante osmótico como lactulosa, evaluando la respuesta clínica de este esquema. (Ver tabla de dosis recomendada).

 

El médico tratante informará la eficacia de las diferentes alternativas y conjuntamente con los padres o tutores del paciente deben considerar la tolerancia y los efectos secundarios tanto del PEG, laxantes estimulantes, osmóticos y enemas así como la preferencia del paciente favoreciendo la adherencia terapéutica.

 

Existen reportes sobre la desimpactación oral con dosis altas de aceite mineral, lactulosa y senósidos, sin embargo, los estudios son de baja calidad metodológica, por lo tanto no es posible recomendarlos.

 

El PEG 3350 con electrolitos es más efectivo en comparación al resto de los tratamientos médicos disponibles vía oral así como de la intervención bajo anestesia. Incluyendo que es mejor tolerado y con menos efectos adversos, por lo que constituye la primera línea de tratamiento y con mayor seguridad.

Sin embargo algunos países no tienen disponibilidad del medicamento En este caso las guías recomiendan un laxante osmótico alternativo como lactulosa, la leche de magnesia o hidróxido de magnesio o el aceite mineral, considerando los efectos secundarios de cada uno. (Ver tabla de dosis recomendada).

 

No se recomienda usar los medicamentos vía rectal como los enemas de citrato de sodio a menos que todos los medicamentos orales hayan fallado y bajo el consentimiento del paciente y de su tutor

 

No se aconseja el uso de enemas de fosfato, a menos que esté bajo la supervisión de un especialista en un hospital y ante la falta de respuesta al tratamiento vía oral y los enemas de citrato de sodio.

 

No se recomienda realizar la evacuación manual del intestino bajo anestesia, evaluar solo ante la falla del tratamiento oral y rectal

 

Realizar seguimiento a los niños después del tratamiento de desimpactación a la semana del inicio del manejo

 

La opción óptima de manejo depende de la eficacia clínica y de su aceptación, lo que garantizará la adherencia al tratamiento tanto en la fase de desimpactación como de mantenimiento.

El PEG sin electrolitos es un laxante osmótico, inodoro e insípido, está disponible en forma de polvo y se disuelve bien cuando se mezcla en jugo o agua, no conlleva riesgo de desequilibrio electrolítico. Sin embargo, se añadió electrolitos al PEG, esto con el

objetivo de no alterar el equilibrio hidroelectrolítico por las posibles pérdidas mínimas, considerando la posible administración de grandes volúmenes entre 3 a 5 litros.

Los efectos de PEG comienzan dentro de la primera semana de tratamiento.

 

La dosis de mantenimiento del PEG es entre 0.4 g/kg/día a 1g/kg/día, la cual ha mostrado ser efectiva. Una causa frecuente de falta de respuesta es el uso de una dosis inadecuada.

 

Una vez resuelta la impactación fecal, el tratamiento se debe enfocar a prevenir la recurrencia y mejorar la consistencia y regularidad de las evacuaciones mediante la fase de mantenimiento, la cual incluye manejo farmacológico, adecuaciones dietéticas, y modificación de hábitos.

 

Reconocer que existe evidencia sobre la eficacia y la seguridad del PEG sobre otros laxantes para el tratamiento de mantenimiento de los niños con estreñimiento funcional.

 

Por lo que se recomienda el uso del PEG 3350 con electrolitos, vía oral por más de 7 días para la fase de mantenimiento del estreñimiento funcional. (Ver tabla de dosis recomendada)

 

La prescripción del PEG hasta la dosis altas 1g/kg/día y su posible incremento o reajuste es de acuerdo a dosis respuesta.

El PEG también se ha evaluado y utilizado para preparación intestinal de rutina de endoscopia y en desimpactación en niños.

 

Se recomienda el uso de lactulosa como tratamiento de primera línea si PEG no está disponible.

 

Por consenso de expertos, el uso de leche de magnesia, aceite mineral y laxantes estimulantes puede considerarse como segunda línea terapéutica.

 

Por consenso de expertos, el uso de leche de  magnesia, aceite mineral y laxantes estimulantes puede considerarse como segunda línea terapéutica

 

Basado en la opinión de expertos, el tratamiento de mantenimiento debe continuar durante al menos 2 meses, con la disminución de dosis (forma gradual)en respuesta a la frecuencia y consistencia de evacuaciones. Todos los síntomas de estreñimiento funcional deben resolverse durante al menos 1 mes antes de suspender el tratamiento. No suspenderse los laxantes de manera abrupta.

 

No recomiendan la adición de enemas al manejo de mantenimiento con PEG, en niños con estreñimiento con manifestaciones clínicas leves.

 

Reconocer que la aplicación del enema en comparación con PEG solo se recomienda en niños con estreñimiento grave.

 

En la opinión de expertos, en la etapa de entrenamiento de control de esfínter, el tratamiento deberá suspenderse cuando el niño aprenda a ir al baño y tenga control de esfínteres

 

Con cualquier laxante se debe recomendar a los padres ajustar la dosis de acuerdo a la respuesta; aumentando la dosis cada 2 días hasta que el niño tenga de una a 2 heces blandas por día, así como disminuir la dosis si el niño tiene heces sueltas.

 

Los padres deben ser advertidos de que algunas pérdidas de heces o manchado pueden persistir al inicio del tratamiento. Y que se debe continuar con el régimen de mantenimiento hasta que los movimientos intestinales sean regulares, lo cual puede lograrse dentro de varios meses.

 

El médico conjuntamente con los padres establecerá un plan de emergencia en los casos de impactación, donde se consultara al médico tratante para el aumento paulatino y gradual de la dosis de laxante osmótico y sobre los datos de alarma. Reiniciar la terapia de mantenimiento, al resolverse la impactación fecal.

 

EL PEG 3350 con electrolitos es más efectivo que los demás tratamientos disponibles vía oral, así como es mejor tolerado por sus menores efectos adversos, por lo tanto son seguros. Constituye la primera línea de tratamiento tanto en la fase de desimpactación como en la de mantenimiento.

Se recomienda individualizar y ajustar dosis de acuerdo a síntomas y respuesta de cada paciente, basados en la tabla de dosificación.

 

No se recomienda el uso de aceite mineral en niños <de 1 año e incluso algunos grupos lo recomiendan en niños > de 4 años. Considerarlo solo en pacientes sin daño neurológico o reflujo gastroesofágico, con  adecuado desarrollo psicomotriz por el riesgo de bronco aspiración y neumonía lipoídica.

El aceite mineral posee glucósidos que al ser  hidrolizados por las bacterias en el intestino grueso liberan antraquinonas, substancias que tienen propiedades catárticas al irritar la mucosa intestinal.

Promoviendo la acumulación de agua y electrolitos en el colon.

 

Se ha demostrado que los medicamentos son más efectivos que solamente el cambio conductual, en el tratamiento del estreñimiento funcional.

La fibra de la dieta, es la porción comestible de los vegetales que las enzimas gastrointestinales humanas no pueden digerir. Se clasifican según la solubilidad en agua y sus efectos fisiológicos son los siguientes:

Soluble, es fermentada por la micro flora colónica, produciendo ácidos grasos de cadena corta (acético, propiónico y butírico) que son el sustrato energético fundamental del colonocito. Esta hidrólisis produciría, además, gases que aumentarían el bolo fecal, incremento en el que participan también las bacterias.

 

Insoluble, es escasamente fermentable, parece que esta fracción no hidrolizable en el colon atraparía agua en la luz intestinal y actuaría como una esponja, lo que produciría un aumento del bolo fecal, que sería menos consistente e incremento de la frecuencia de la evacuación por estimulación mecánica de la motilidad intestinal.

 

Fuentes dietéticas de fibra:

• Soluble: se encuentra, sobre todo, en las frutas, legumbres y cereales como cebada y avena.

• Insoluble: sus principales fuentes son los cereales integrales, el salvado predominantemente en trigo, centeno, arroz y vegetales.

 

Los hidratos de carbono y especialmente el sorbitol, que se encuentran en algunos jugos tales como ciruela, pera y manzana, puede causar aumento de la frecuencia y contenido de agua de las heces

 

Como ya se mencionó, el vaciado intestinal, limpieza o desimpactación es la parte inicial del tratamiento.

No se recomienda iniciar el tratamiento del estreñimiento “con una dieta rica en fibra”, en la primera fase del tratamiento, debe ir asociada a una dieta pobre o ausente de fibra, incrementando la ingesta de líquidos, fundamentalmente agua y zumos colados.

 

El manejo dietético debe llevarse a cabo en forma conjunta con el tratamiento con laxantes y terapia conductual.

 

Los niños deben consumir una dieta equilibrada, que incluya alimentos que contengan fibra de acuerdo a su grupo etario. (Ver Cuadro 4. Contenido de fibra de acuerdo al grupo de alimentos)

 

Existe controversia en alentar a los niños a comer más fibra, si ya se consume una dieta sana y equilibrada con suficiente fibra, debido a que esto puede ser contraproducente. Un alto consumo de fibra en este caso podría exacerbar los síntomas y aumentar potencialmente el manchado.

 

Se recomienda que los niños > de 2 años de edad consuman una cantidad mínima de fibra dietética equivalente a la edad más 5 g/ día hasta un máximo de 30 g/día

El uso de fibra dietética y granos enteros como tratamientos para el estreñimiento infantil, se basa en recomendaciones actuales para la ingesta de fibra en niños, las cuales varían sustancialmente entre las organizaciones y asociaciones. Existen pocos ensayos controlados aleatorios han examinado el efecto de la fibra dietética.

 

La academia Americana de pediatría recomienda para la ingesta de fibra en la infancia y en la adolescencia: 0.5 g/kg de peso hasta los 10 años de edad.

La Fundación Americana de la Salud recomienda la relación edad (en años) +5 -10 gramos, hasta un máximo de 25-35 gramos.

Otro cálculo puede realizarse sobre la ingesta calórica: 10-12 g de fibra/1000 kcal.

 

A pesar que la evidencia es limitada, valorar el uso de suplementos de fibra en el tratamiento del estreñimiento, como:

• ciruela

• salvado de trigo

• cáscara de cacao

 

Se recomienda, que la cantidad de fibra se alcance mediante el consumo de alimentos que aporten también minerales y vitaminas, como son las frutas, vegetales, legumbres y cereales, más que con suplementos de fibra purificados.

 

La introducción de fibra en la dieta debe ser progresiva, en caso contrario se producirán gases, borborigmos y dolor abdominal.

 

El aumento de la ingesta de líquidos a lo recomendado es esencial. Sin una ingesta suficiente de líquidos, el uso de laxantes osmóticos dará lugar a la deshidratación que puede contribuir al estreñimiento.

 

Se considera que el aumento en la ingesta de fibra ha de acompañarse de un aumento en la ingesta de líquidos, para favorecer el incremento en la retención de agua en el bolo fecal. Si se aporta la fibra, pero la ingesta de líquidos no es suficiente, se perpetuara el estreñimiento.

 

Se aconseja que se ingiera líquido suficiente, por lo menos 2 onzas que no sean lácteos por cada gramo de fibra.

 

World Gastroenterology Organization (WGO) recomienda una dieta rica en fibra e ingesta de una cantidad abundante de líquidos, así como evitar el consumo excesivo de leche. El abordaje graduado del tratamiento se basa en recomendar cambios en el estilo de vida y la dieta. Generalmente se recomienda un aumento gradual de la fibra (ya sea como suplementos estandarizados o incorporada en la dieta) y un aumento de la ingesta de líquidos.

La modificación de la dieta  puede consistir en agregar fibras para lograr una dieta rica en fibras (25 g de fibras) y suplementos de líquidos (hasta 1.5–2.0 L/día); puede mejorar la frecuencia de las evacuaciones y disminuir la necesidad de laxantes.

 

Existen controversia que tanto las medidas vinculadas a la dieta y al estilo de vida tengan ningún efecto sobra el estreñimiento en los individuos de edad, mientras que los suplementos de fibra y los laxantes osmóticos simples habitualmente constituyen un manejo adecuado para el estreñimiento en estos pacientes.

 

No existe evidencia robusta que sustente la prescripción de probióticos para el manejo del niño con estreñimiento.

 

No utilizar las intervenciones en la dieta como tratamiento de primera línea en los niños con estreñimiento funcional.

 

No se recomienda el uso rutinario de un programa de conducta protocolizado ni intensivo conjuntamente al tratamiento médico en el estreñimiento en niños.

 

No se recomienda el uso de bioretroalimentación como un tratamiento adicional del estreñimiento, así como el uso rutinario de un tratamiento multidisciplinario para el tratamiento de estreñimiento.

 

De acuerdo en la opinión de expertos es aconsejable la desmitificación, explicación y orientación para el entrenamiento del control de esfínteres en los niños con una edad de desarrollo de por lo menos 4 años, esto pudiera particularmente coadyuvar en el tratamiento de estreñimiento infantil.

 

No referir de manera rutinaria al niño con estreñimiento funcional al psicólogo o servicio de higiene mental a menos que se identifique que el niño pudiera beneficiarse de recibir dicha intervención.

 

Se han utilizado terapias alternativas como el masaje abdominal, hipnoterapia, homeopatía en niños con estreñimiento funcional, sin embargo hasta el momento no existe evidencia robusta que sustente su recomendación