HIPOTIROIDISMO CONGENITO

En México, se estima que 1 de cada 1,900 recién nacidos/as presentan HC.

El cuadro clínico es el mismo, al nacimiento menos del 5 % de los/as recién nacidos/as presentan signos y síntomas de hipotiroidismo, éstos se van haciendo evidentes en el transcurso de los primeros meses de vida.

Los niños y niñas con HC que no reciben tratamiento oportuno sufren diversos grados de retraso mental/discapacidad intelectual, retraso del crecimiento y desarrollo que limita su inclusión en la sociedad y en la vida productiva, lo cual representa un costo para el individuo, la familia y la sociedad. El diagnóstico temprano y tratamiento oportuno limita el daño y gravedad de la discapacidad, por estas razones se ha considerado al HC como una urgencia pediátrica que debe diagnosticarse y tratarse lo más pronto posible antes de los 15 días de vida extrauterina.

El hipotiroidismo congénito primario es una enfermedad endocrina que se presenta desde el nacimiento, como consecuencia de la deficiencia absoluta o relativa de hormonas tiroideas durante la etapa intrauterina o bien al momento del nacimiento.

Ocasiona retraso mental / discapacidad intelectual y motriz severa, en los casos no tratados puede llevar a la muerte.

El hipotiroidismo congénito de acuerdo a su origen se clasifica en:

Hipotiroidismo congénito primario. Es la insuficiencia para la síntesis de hormonas tiroideas por alteración primaria de la glándula tiroides, con un eje hipotálamo-hipófisis íntegro y constituye la mayoría de los casos de HC.

Hipotiroidismo congénito secundario (deficiencia a nivel hipofisiario).

Hipotiroidismo congénito terciario (deficiencia de estimulación por TSH, por problema a nivel hipotalámico, con una glándula tiroides estructural y funcionalmente íntegra).

El hipotiroidismo primario puede ser de dos tipos:

Permanente por disgenesia tiroidea (agenesia, hipoplasia y ectopia) o por alteración bioquímica (dishormogénesis )
Transitorio (iatrogenia, deficiencia de yodo)

Causas de hipotiroidismo congénito primario permanente

Agenesia, es la ausencia de tejido tiroideo funcional, es la más frecuente se presenta en el 40 % de los casos.
Hipoplasia, es un deficiente desarrollo de la glándula tiroides, el tejido existente es pequeño llamado “nódulo tiroideo”.
Ectopia, el tejido tiroideo funcional de localización extracervical, se asocia con hipoplasia, la más frecuente es el “nódulo sublingual”, el 50-60 % de HCP se deben a esta alteración.
Dishormogénesis: Existe tejido tiroideo, presenta defecto parcial o total en los procesos bioquímicos de síntesis y secreción de hormonas tiroideas. Se presenta en el 5 % de los casos.

La tiroides es una glándula endocrina que produce y secreta las hormonas tiroideas tiroxina y triyodotironina, estas hormonas controlan el desarrollo del embrión y el metabolismo en todas las etapas de la vida.

La falta absoluta o relativa de hormonas tiroideas da origen a la disminución de la función de todos los sistemas que en casos graves puede llevar al paciente al coma con mixedema y eventualmente la muerte.

La tiroides es una glándula lobulada en forma de mariposa que se localiza en la parte anterior del cuello, detrás del cartílago tiroides, y a los lados de la traquea.

La glándula tiroides inicia su formación en las primeras semanas de gestación, una embriogénesis defectuosa origina disgenesia tiroidea que puede ser:

Agenesia (ausencia completa de la glándula)
Hipoplasia (glándula de menor tamaño)
Ectopia (localización anormal de la glándula)
Dishormogénesis (hay tejido tiroideo pero presenta defecto en la síntesis de hormonas tiroideas)

Hacia el final de la vida intrauterina y durante el período neonatal, las hormonas tiroideas son esenciales para el crecimiento y desarrollo del sistema nervioso y esquelético. La falta de hormonas tiroideas en etapa intrauterina es de graves consecuencias, origina retraso de la maduración ósea, la falta de tratamiento en los primeros meses de vida de los/las niños/as afectados/as, ocasiona retraso mental irreversible.

La producción de las hormonas tiroideas requiere de una adecuada ingesta de yodo en la dieta (la cantidad recomendada es de 150 µg/día para el adulto y 200 µg/día para la mujer embarazada).

La mayor cantidad del yodo se concentra en las células foliculares que lo incorporan como componente esencial para la producción de hormonas tiroideas tiroxina y triyodotironina (T4 y T3), hormonas que tienen un importante papel en el metabolismo energético para el crecimiento y desarrollo normal de los/las niños/as.

Las hormonas tiroideas T 3 y T 4 liberadas al torrente sanguíneo son transportadas por proteínas, una globulina (TBG), transtiretina y albúmina, las hormonas no unidas o libres son las hormonas activas, el eje hipotálamo- hipófisis-tiroides es el responsable de mantener los valores normales de hormonas libres.

La tiroides produce mayor cantidad de tiroxina (T4), hormona que tiene menor actividad funcional que la T3, además la tiroxina es de nada para producir T3 que es la hormona funcionalmente activa. El 80 a 90 % de la T3 es producida por tejidos periféricos.

Cuando el laboratorio que procesa las muestras de tamiz obtiene un resultado verificado de TSH fuera del punto de corte establecido como normal de acuerdo a cada laboratorio, se debe solicitar una prueba confirmatoria.

Se deberá localizar al niño o niña sospechoso/a para enviarlo lo antes posible al SINDIS o al hospital de mayor capacidad resolutiva con clínica multidisciplinaria para su atención y para realizar exploración física e iniciar abordaje diagnóstico, toma de muestras confirmatorias.

El cuadro clínico de HC independientemente de la causa es el mismo. Al momento del nacimiento menos del 5 % de los recién nacidos presentan signos y síntomas de hipotiroidismo, éstos se hacen evidentes en el transcurso de los primeros meses de vida.

Signos y síntomas que pueden presentarse en hipotiroidismo congénito durante el primer mes de vida:

Fontanela posterior > 1 cm.
Fontanela anterior amplia
Ictericia prolongada > de 7 días
Piel seca y/o moteada
Hernia umbilical
Distensión abdominal
Hipoactividad
Hipotermia
Constipación
Facies tosca
Succión débil y lentitud en la ingesta
Llanto ronco y de poca intensidad

Para la confirmación de HC, es necesario realizar las siguientes pruebas:

1. Perfil Tiroideo, por punción venosa, tomar una muestra de 4 ml de sangre (2 ml de suero), se determina tirotropina (TSH), tiroxina total (T4t) y tiroxina libre (T4L). Se trata de un caso de HC cuando los resultados indican: TSH mayor de 4.0 µU/ml, Tiroxina libre (T4l) menor de 0.8 ng/dl, Tiroxina total (T4t) menor de 4 µg/dl.

2. Ultrasonido Tiroideo y/o Gamagrafía de tiroides con Tecnecio-99, una vez confirmado el caso por el perfil tiroideo, se realiza para conocer la ubicación y cantidad de tejido tiroideo. La determinación de Tiroglobulina puede sustituir el gamagrama, si se analiza junto con la determinación de T3.

3. Determinación de edad ósea, son estudios complementarios que deben realizar mediante radiografía antero posterior de rodilla en recién nacidos/as y posteriormente en radiografía antero posterior de la mano no dominante (la edad ósea retrasada es un dato de HC que indica el grado de deficiencia de las hormonas tiroideas transplacentario).

Cuando los estudios confirmatorios resultan negativos, se trata de un caso falso positivo del proceso de tamizaje, el niño o niña se refiere a la unidad de salud primaria para continuar con el control de su nutrición, crecimiento y desarrollo.

Es importante considerar que un pequeño número de casos “falsos negativos“, son los que presentan incremento tardío de TSH (prematuros/as, bajo peso, dosis altas de esteroides, gravemente enfermos/as), o se trata de hipotiroidismo secundario, terciario o bien disminución paulatina de la función tiroidea en los primeros meses de vida (algunos casos con ectopia tiroidea o Sx de Down).

Por lo tanto, los recién nacidos/as que cursan con alguna enfermedad o característica especial son los únicos casos en que se debe tomar una segunda o incluso tercera muestra de tamiz (retamizar):

Recién nacidos/as de bajo peso al nacimiento, menor de 2000gr. (realizar segunda toma entre la segunda y tercer semana de vida).

Recién nacido/a prematuro, menor de 34SDG (realizar segunda toma entre la segunda y tercer semana de vida).

En los casos que se les inició el tratamiento sin haber realizado pruebas confirmatorias se debe realizar la confirmación de HC permanente a los 3 años de edad neurológica, que es cuando controla esfínteres tanto de día como de noche y sube y baja escaleras alternando los pies sin necesidad de apoyar las manos.

Se le suspende el tratamiento por 6 semanas y se determina un perfil tiroideo, si resulta alterado se hace un gamagrama de tiroides con Tecnecio -99m (Tc-99m).

Si las concentraciones de TSH y T4 son normales, se considera como hipotiroidismo transitorio, se suspende el tratamiento y se transfiere al niño a una unidad de salud de primer nivel de atención para continuar el control de su nutrición, crecimiento y desarrollo.

Si la concentración de TSH es mayor de 4.0 µU/ml (micro unidades por ml de suero) y la tiroxina libre (T4L) menor de 0.8 ng/dl (nanogramos por decilitro de suero), se trata de un hipotiroidismo congénito permanente, se reanuda el tratamiento con Levo-tiroxina a dosis de acuerdo a su peso/día mantenga la concentración de TSH en cifras por abajo de 4.0 µU/ml (micro unidades por ml de suero) y la T4L mayor de 0.8 ng/dl (nanogramos por decilitro de suero).

Si la concentración de TSH es mayor de 5.0 µU/ml y la tiroxina T4L se encuentra en límites normales, se deberán repetir las determinaciones hormonales en dos semanas, y en caso de persistir o incrementar los niveles de TSH, deberá reiniciar tratamiento.

Se debe dar el tratamiento a:

1.- Todo/a paciente con diagnóstico confirmado de HC.

2.- Todo/a paciente con sospecha por tamiz de HC a quien no se puedan realizar las pruebas confirmatorias antes de los 15 días de vida.

El medicamento de elección es a Levo-tiroxina sódica, la dosis recomendada es de 12 a 15 µg/kilo de peso/día.

Se administra por vía oral, en una sola dosis, en la mañana en ayuno, la tableta se hace polvo y se mezcla con agua en una cucharita, se administra sujetando la mandíbula y vaciar el contenido para que el niño/a lo trague, ésta debe ser ingerida.

No se debe administrar con jeringa, ni en biberón, ni en vaso.

Debe administrarse en ayuno, en niños o niñas que reciben lactancia materna puede ser incluso 10 minutos antes de la siguiente toma, cuando reciben otros alimentos o sucedáneos de la leche deben cumplir ayuno de 30 minutos antes del siguiente alimento.

En casos especiales como niños o niñas con compromiso cardiopulmonar la dosis de L-tiroxina se debe de instalar paulatinamente.

No se debe suspender.

El/la médico/a que realiza el seguimiento deberá ajustar la dosis de acuerdo a los resultados del perfil tiroideo. En casos excepcionales, que no se cuente con resultados de perfil tiroideo, se podrán utilizar las dosis ponderales de la tabla.

El perfil tiroideo deberá realizarse al paciente en ayuno, sin haber recibido la dosis de ese día, misma que debe administrar una vez extraída la muestra de sangre.

Deberá enviar al niño o niña a un programa básico de estimulación temprana y a medicina física y rehabilitación a aquellos que tengan un riesgo mayor de daño neurológico (inicio de tratamiento después de los 30 días de vida, atireosis, datos de alarma neurológica).

A las cuatro semanas de iniciado el tratamiento, se hace determinación de TSH, T4t y T4l en suero, se adecúa la dosis de L-tiroxina para mantener la concentración de TSH en cifras por abajo de 4.0 µU/ml y la de T4L en la mitad superior de los límites normales, generalmente por arriba de 0.8 ng/dl. Ante una concentración de TSH > 20 µU/mL a las 4 semanas de iniciado el tratamiento sugiere subdosificación, por lo que deberá interrogarse sobre la dosis y modo de administración.

Los/las pacientes con hipotiroidismo subclínico o compensado (TSH alta con T4 libre normal), requieren una nueva valoración con perfil tiroideo dos semanas después. De persistir este patrón funcional, el tratamiento debe ser reinstalado, ya que aunque este patrón puede mantenerse indefinidamente, los/las pacientes pueden descompensarse con el tiempo.

La edad ósea se valora cada 12 meses (radiografía de mano no dominante), ésta debe estar dentro de la variación normal para su edad cronológica.

El control y el tratamiento del paciente se continúan durante toda la vida, idealmente por un grupo multidisciplinarlo (pediatras, endocrinólogos/as pediatras, médico/a especialista en rehabilitación, enfermeras/os, trabajadoras/es sociales), por lo que es de vital importancia que todos los estados de la República cuenten mínimo con un centro que funcione como "Clínica de Hipotiroidismo".

Los/as niños/as con HC deben ser manejados por el/la médico/a pediatra e idealmente, por el/la subespecialista en endocrinología pediátrica hasta los 18 años en cumplimiento con las recomendaciones de la OMS. La participación de un equipo multidisciplinario (médicos/as pediatras, endocrinólogos/as pediatras, especialista en rehabilitación, enfermeras/os, trabajadoras/es sociales), sobre todo en los primeros años de vida, es de vital importancia para el óptimo desarrollo de estos niños y niñas, por lo que es necesaria la implementación de por lo menos de un centro en cada estado de la República Mexicana que funcione como “Clínica de Hipotiroidismo”.

La participación de toda la familia es indispensable, ya que es la que va a llevar a cabo el programa de rehabilitación bajo la dirección y supervisión de los/las médicos/as, psicólogos/as y terapistas.

El objetivo integral en cada paciente con HC es: asegurar un neurodesarrollo óptimo, crecimiento, desarrollo puberal y favorecer la adquisición de habilidades y destrezas, para fortalecer los vínculos afectivos e intelectuales del binomio madre-hijo/a.

Es importante recalcar que el seguimiento de los casos afectados con hipotiroidismo congénito es de por vida.

Para lograr un tratamiento completo e integral es fundamental un programa de estimulación del neurodesarrollo, que se inicia desde el momento del diagnóstico con un programa de estimulación temprana.

El HC tiene efectos de decremento en el área cognitiva y en el desarrollo psicomotor con trastornos del control postural manifestado por deterioro y torpeza.

Los resultados de un programa de estimulación temprana dependerá de: la severidad del hipotiroidismo, el tiempo de evolución y la edad de inicio del tratamiento. Un tratamiento temprano previene el deterioro irreversible del desarrollo del cerebro, la disfunción neurológica, los trastornos motores, el IQ. bajo.

El/la médico/a responsable directo del seguimiento de los niños y niñas con HC deberán vigilar:

Crecimiento y Desarrollo

En cada consulta debe evaluar y graficar los siguientes datos en parámetros de referencia poblacional y familiar:

Talla
Peso ( Antes de los 2 años C/2 meses, posteriormente cada 3 o 6 meses)
Perímetro cefálico (hasta los 2 años de edad)
Los/las pacientes con hipotiroidismo congénito aún cuando reciben tratamiento y estimulación temprana tienen riesgo de no completar su desarrollo en áreas motoras y cognitivas, por lo que es fundamental evaluarlos constantemente.
Neurodesarrollo

Para lograr un desarrollo integral se requiere de una valoración adecuada y detección oportuna que incluye:

Explorar el nivel del desarrollo
Postura
Calidad de movimientos
Nivel de destreza
Exploración física del aparato locomotor y nervioso
Detección de limitaciones articulares, deformidades
Alteraciones neurológicas, motilidad voluntaria
Funcionalidad manual
Lenguaje

En los casos con HC es necesaria la aplicación de estimulación temprana que incluya técnicas educativas y de rehabilitación, aplicadas durante los primeros tres años de vida, con el fin de garantizar el adecuado desarrollo. Es necesaria una intervención temprana en rehabilitación en aquellos que presentan alteraciones del neurodesarrollo, para revertir deficiencias y limitar la discapacidad, para dar al niño/a y a la familia lo antes posible la ayuda necesaria a fin de disminuir las alteraciones del desarrollo y estimular al máximo sus potenciales residuales.

La intervención temprana centra sus acciones en el desarrollo del niño o niña tanto físico, emocional, intelectual y social.