FIEBRE SIN SIGNOS DE FOCALIZACION

 La fiebre sin signos de focalización se define como ”fiebre sin origen aparente después de una historia clínica y examen físico completos, con duración menor a 7 días”. La mayoría de las causas son debidas a infecciones las cuales en su mayoría son autolimitadas y de poca preocupación para el clínico, sin embargo el verdadero reto para los clínicos es identificar a los pacientes que requieren tratamiento antibiótico y/o hospitalización.

En los niños las causas más frecuentes son infección del tracto urinario, neumonía, bacteriemia y meningitis. 

La fiebre sin signos de focalización constituye aproximadamente el 20% de los pacientes que presentan fiebre.

 

La incidencia de fiebre sin signos de focalización en el grupo de edad < 36 meses, oscila entre 3 y 10%.

Los niños febriles pueden ser asignados a diferentes estrategias de manejo de acuerdo al grupo etáreo: neonatos (< 28 días), lactantes de 1 a 3 meses, y niños de 3 a 36 meses.

 

 Algunos autores consideran en un grupo especial a los menores de un mes, ya que ésta población requieren una evaluación intencionada, debido a su sistema inmune inmaduro y la inespecificidad de su manifestaciones clínicas, aunado a la falta de protección contra Haemophilus influenzae y S. pneumoniae conferido por las vacunas.

Tradicionalmente los niños de 1 a 3 meses con fiebre son hospitalizados para toma de líquido cefalorraquídeo, hemocultivo y urocultivo y se inician antibióticos empíricos. Las radiografías de tórax son parte de la mayoría de los protocolos y prácticas. Sin embargo, es importante considerar que la hospitalización para todos los niños febriles en los primeros meses de vida ha demostrado que puede ser una estrategia de manejo costosa con la posibilidad de incurrir en iatrogenias.

La fiebre se define como una temperatura rectal por arriba de 38°C, temperatura axilar por arriba de 37.5°C o temperatura timpánica por arriba de 38.2°C.

Se considera fiebre a la elevación de la temperatura por arriba de la variación diaria normal la cual se modifica de acuerdo a la edad (Cuadro1). 

La fiebre sin signos de focalización se define como fiebre sin origen aparente después una historia clínica y examen físico completos, usualmente menor de 7 a 10 días.

 

Para detectar fiebre se recomienda el uso del termómetro electrónico, químico o de rayos infrarrojos, en caso de no estar disponibles utilizar el termómetro de mercurio.

• La desventaja del termómetro de mercurio es la posibilidad de ruptura del vidrio, con el consiguiente derrame de mercurio y el riesgo de toxicidad

 

Corroborar la temperatura corporal cuando los padres reporten fiebre detectada por tacto

• Conocer las diferencias en la temperatura corporal dependiendo del sitio anatómico y edad del paciente, así como frecuencia cardiaca, respiratoria y tensión arterial, como parte fundamental de la valoración del paciente con fiebre. (Cuadro1 y 2)

 

Considerar el diagnóstico de fiebre sin signos de focalización en todo niño previamente sano:

• fiebre con duración < 7 días

• sin evidencia clínica de foco infeccioso

• sin infección inter recurrente

 

Las infecciones bacterianas graves en el niño que acude al hospital con fiebre sin signos de focalización son secundarias a:

• infección de vías urinarias (217.2/100,000)

• neumonía (111.9/100,000)

• bacteriemia (105.3/100,000)

• meningitis (23.8/100,000)

 

Los organismos causales de las infecciones bacterianas graves en el niño con fiebre sin signos de focalización son:

• Neisseria meningitidis

• Streptococcus pneumoniae

• Escherichia coli

• Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae tipo b (raro en niños inmunizados).

 

Reconocer que el niño con fiebre sin signos de focalización puede cursar con infección bacteriana grave

 

Consistentemente con otros autores y las escalas publicadas como la Escala de Observación de Yale(YOS), los signos y síntomas que orientan a una enfermedad grave son:

• cambios en el estado de conciencia

• cambios en las características del llanto como el quejido, el llanto enérgico, la inconsolabilidad y ausencia del llanto

• así como la percepción del padre de la evolución de la enfermedad comparada con otras. (Cuadro 3)

 

En los niños con fiebre el objetivo es identificar la presencia de signos y síntomas, para predecir el riesgo de enfermedad grave basados en el sistema de luces de semáforo lo que permite reconocer las categorías clínicas de los pacientes con fiebre. (Cuadro 4)

 

Las manifestaciones de los niños con fiebre auxilian en la predicción el riesgo de enfermedad grave.

correspondiente a la categoría de RIESGO BAJO/ VERDE basados en el sistema de luces de semáforo (Cuadro 4):

• Coloración normal de piel, labios y lengua

• Respuesta normal a órdenes

• Sonríe, está contento

• Permanece despierto o despierta rápido

• Llanto normal/ Sin llanto

• Piel y ojos normales

• Mucosas húmedas

• Ninguno de los síntomas o signos amarillos o rojos

 

Las manifestaciones de los niños con fiebre auxilian en la predicción el riesgo de enfermedad grave. correspondiente a la categoría de RIESGO INTERMEDIO/ AMARILLO basados en el sistema de luces de semáforo (Cuadro 4):

• Palidez reportada por el padre o cuidador

• Respuesta anormal a indicaciones

• Despierta solo con estimulación prolongada

• Actividad disminuida

• No sonríe

• Aleteo nasal

• Taquipnea

- FR > 50x´ en 6-12 meses

- FR >40x´en >12 meses

• Saturación de Oxígeno < 95%

• Estertores

• Mucosas secas

• Pobre ingesta en lactantes

• Llenado capilar > 3 segundos

• Uresis media horaria reducida

• Fiebre > o igual a 5 días

• Edema de extremidad o articulación

• Incapacidad para soportar peso o utilizar una extremidad

• tumefacción > de 2 cm de aparición aguda

 

Las manifestaciones de los niños con fiebre auxilian en la predicción el riesgo de enfermedad grave. correspondiente a la categoría de RIESGO ALTO / ROJO basados en el sistema de luces de semáforo

(Cuadro 4) :

• Edad de 0-3 meses > 38°C

• Edad 3-6 meses >39°C

• Palidez, piel marmórea, coloración terrosa, cianosis

• Sin respuesta a las indicaciones

• Apariencia general de enfermedad

• Incapacidad para despertar, si despierta no permanece alerta

• Llanto débil, continuo o de tono alto

• Quejidos

• Taquipnea

• FR > 60 x minuto

• Tiraje torácico moderado o severo

• Turgencia de la piel disminuida

• Exantema no vesicular

• Fontanela abombada

• Rigidez de cuello

• Estado epiléptico

• Signos neurológicos focales

• Crisis convulsivas focales

• Vómito biliar

 

El clínico debe conocer las escalas predictivas de riesgo para enfermedad grave en el niño. El grupo de trabajo adopta el sistema de luces de semáforo de La Guía publicada por el grupo RCOG colaborador del NICE para identificar a los niños de acuerdo a su riesgo.

No existe una indicación absoluta para la realización de la biometría hemática, (BH) sin embargo en los niños con categoría de RIESGO ALTO / ROJO o RIESGO INTERMEDIO / AMARILLO puede ser útil para identificar el valor de corte de leucocitos y neutrófilos que auxilien en el diagnóstico de infección bacteriana grave (IBG).

 

En el caso de pacientes con RIESGO INTERMEDIO / RIESGO BAJO, la BH podría no realizarse de manera rutinaria si esto se considera posterior a la evaluación por un pediatra experto.

 

A los pacientes del grupo de riesgo alto e intermedio considerar la cuantificación de PCR, esto a pesar de la heterogeneidad de los resultados, sin embargo esta puede auxiliar en el diagnóstico de infección bacteriana grave (IBG). 

• Aparentemente el mayor beneficio es en el grupo de lactantes < 12 meses de edad por la mayor posibilidad de identificar IBG

• Se reconoce su utilidad en una relación directamente proporcional en relación al incremento en el valor de corte > 40 mg/l

 

Se debe tomar en cuenta la metodología y el control de calidad en el procesamiento de la PCR, siendo recomendable la técnica cuantitativa de la misma.

 

Con la evidencia disponible no es posible sustentar el uso de la PCR sobre la PCT. Es necesario considerar que la PCR es menos costosa y en ciertas circunstancias es más efectiva para diagnosticar IBG en niños con fiebre sin causa evidente, sin embargo se necesita más investigación al respecto

 

A los pacientes del grupo de riesgo alto puede ser útil la determinación de procalcitonina (PCT) como apoyo diagnóstico de IBG, sin embargo debido a que la evidencia es limitada en relación al uso de PCT en niños con fiebre sin foco infeccioso localizado. Se necesita realizar estudios de costo beneficio que comparen la PCT contra PCR en la identificación de infecciones bacterianas

 

Para los pacientes con riesgo intermedio no existe una indicación precisa para la toma de PCR / PCT. Puedeauxiliar en la individualización de los casos posterior a la evaluación por un pediatra con experiencia

 

Para los pacientes con riesgo bajo no se recomienda la toma de PCR / PCT debido a que no mejora la detección de IBG

 

En los niños con fiebre sin foco infecciosos, es recomendable realizar un Examen General de Orina (EGO), independientemente del grupo de riesgo al que pertenezcan.

 

Se considera en los niños con fiebre y signos clínicos de afección respiratoria, la radiografía de tórax de rutina, no ofrece ventajas en el diagnóstico, primordialmente en los casos considerados para manejo ambulatorio (riesgo bajo).

 

El Hemocultivo es un estudio que no permite identificar en forma inmediata, si el paciente tiene una IBG ya que el resultado requiere de 24 a 36 hr como mínimo para estar disponible.

Es recomendable utilizar escalas clínicas validadasorientadas a identificar a los niños con riesgo alto de bacteremia oculta.

 

Debe evaluarse la realización de la punción lumbar en los pacientes con riesgo alto, considerando entre las posibilidades de enfermedades graves a la meningoencefalitis.

Siempre que se considere realizar la punción lumbardeben analizarse previamente las contraindicaciones asi como el riesgo/beneficio.

 

Se recomienda por consenso, en los niños con riesgo alto con fiebre sin foco infeccioso aparente realizar:

• Punción lumbar, en ausencia de contraindicación

• Radiografía simple de tórax

• Hemocultivos

En el grupo de riesgo alto se considera una mayor probabilidad de IBG, por lo que en base a ello la decisión debe ser individualizada, para la toma de auxiliares diagnósticos. Esta decisión dependerá de los hallazgos y signos de alarma aunado al constructo de escalas clínicas y resultados de paraclínicos como PCR, cuenta de leucocitos y neutrófilos

Debe existir retroalimentación y corroborar que los padres o cuidadores comprenden las indicaciones del manejo ambulatorio, sobre los síntomas y signos de alarma y motivos de solicitar revaloración médica

 

En niños con fiebre sin causa aparente, un periodo de observación en el hospital con o sin investigación adicional con paraclínicos, deberá considerarse como parte del abordaje para ayudar diferenciar enfermedad grave de la que no lo es, considerando los antecedentes epidemiológicos mencionados, lo que a su vez ayudará a definir la necesidad de manejo en el hospital o ambulatorio.

 

Los niños con bajo riesgo podrán manejarse en forma ambulatoria.

El uso inapropiado de antibióticos incrementa la resistencia bacteriana.

• Si el niño con fiebre “luce bien” no existe beneficio en el uso de antibióticos en forma empírica

• Los antibióticos orales no deben ser usados en niños con fiebre sin causa aparente.

• El uso de antibióticos en niños El uso de antibióticos en niños con fiebre sin con fiebre sin foco infeccioso evidente no se recomienda de primera intención en el grupo de bajo riesgo

 

No se recomiendan los medios físicos para el control de la fiebre, tomar en cuenta las desventajas asociadas al uso de medios físicos.

• Mantener con ropa apropiada al lugar de residencia en busca al confort del niño

• Informar a los familiares que la fiebre es manifestación de la enfermedad, lo cual no trata el origen de la misma

 

Es recomendable otogar las indicaciones precisas del manejo ambulatorio del niño con fiebre y el uso de antipiretico: dosis, vía de administración y horario, para evitar toxicidad, la dosis de prescripción de los antibióticos y antipiréticos aparecen en el cuadro de medicamentos.

En nuestra institución no se dispone del ibuprofeno

Niños con síntomas o combinación de signos y síntomas que sugieran una enfermedad que ponga en peligro lavida, deben ser referidos inmediatamente a un servicio de urgencias por medio de transporte más apropiado (preferiblemente ambulancia).

 

Los niños con riesgo alto (“banderas rojas”) pero que no se considere que tengan una enfermedad que pongaen riesgo la vida deben ser referidos urgentemente al pediatra.

 

Si el paciente con riesgo intermedio (“banderas ámbar”) sin diagnóstico clínico, el médico puede proveer a los padres o cuidadores indicaciones específicas o referir al pediatra para evaluación y seguimiento

La decisión de continuar seguimiento en forma ambulatoria u hospitalización, dependerá de los hallazgos y signos de alarma de los niños con fiebre sin foco infeccioso localizado, así como la experiencia, entrenamiento y destreza del médico de primer contacto