ASMA EN NIÑOS
El asma es una enfermedad
inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen
diversas células y mediadores de la inflamación. Se caracteriza por una
respuesta exagerada a estímulos exógenos y endógenos con hiperreactividad de la
vía aérea (HRVA) y obstrucción del flujo aéreo, total o parcialmente
reversible, que puede ocasionar uno o más síntomas respiratorios recurrentes
(tos, sibilancias, disnea y aumento del trabajo respiratorio), principalmente
de predominio nocturno
No hay un mecanismo
fisiopatogénico único que explique el asma; a partir de diferentes interacciones
genéticas y ambientales (fenotipos), la enfermedad puede tener variantes con
manifestaciones clínicas similares, pero con etiología o mecanismos
fisiopatológicos probablemente diferentes (endotipos).
El resultado final es un
proceso inflamatorio que puede presentar variabilidad dependiendo de los
mecanismos involucrados (endotipos) y con ello influenciar la respuesta al
tratamiento
El asma usualmente inicia en la niñez. Se han descrito factores predisponentes (que incrementan el riesgo para desarrollar asma), sobre todo asociaciones genéticas que participan en la interacción de los estímulos del medio ambiente y la respuesta
inmunológica; también se han
descrito mecanismos epigenómicos, los cuales dependen de estímulos ambientales
(dieta, microbiota y exposición a contaminantes), que pueden modificar la
expresión de estos genes de diferentes maneras, activando o inhibiendo su
efecto
Una vez establecida la predisposición,
existen factores desencadenantes que exacerban los síntomas, tales como
alérgenos, infecciones respiratorias (sobre todo virales), contaminantes
ambientales, ejercicio, emociones, menarquia precoz, obesidad, nacimiento por
cesárea, tabaquismo activo y pasivo, entre otros. Los factores predisponentes y
los desencadenantes eventualmente se combinan para provocar las manifestaciones
clínicas del asma.
También se han sugerido algunos factores protectores, como la convivencia temprana con mascotas, animales de granja y la lactancia materna.
Los tres mecanismos más
importantes en la progresión del asma son: la inflamación de la vía aérea, la obstrucción variable del flujo
aéreo y la HRVA.
(Figura 2 y 3)
La inflamación (aguda, subaguda
o crónica), es la consecuencia de la acción de múltiples mediadores y
mecanismos de daño, tales como, la infiltración celular, la hiperplasia delmúsculo
liso bronquial, la descamación del epitelio y el proceso de remodelación. Las células
principales de este proceso incluyen mastocitos, eosinófilos, linfocitos T,
macrófagos y células epiteliales, que secretan citocinas que regulan el proceso
inflamatorio.
El proceso inflamatorio
característico del asma se favorece por la alteración del equilibrio entre las
poblaciones de linfocitos Th1 y Th2, donde los Th1 secretan interleucina (IL)-2
e interferón gama y los Th2 citocinas Tipo 2, entre otras la IL-4, IL-5, IL-13
e IL-9, que promueven inflamación alérgica
El proceso obstructivo en el
asma es consecuencia de diversos mecanismos como broncoespasmo agudo (por
mediadores inflamatorios), edema de la vía aérea, la formación de tapones de
moco, y en fases tardías, la remodelación de la vía aérea (que indica cambios estructurales
permanentes por inflamación crónica). La obstrucción del flujo aéreo dificulta la
exhalación completa del aire inspirado, provocando atrapamiento del aire
(hiperinflación).
La HRVA es una respuesta
exagerada a factores inespecíficos (como cambios de temperatura y de humedad,
olores químicos, gases, tabaquismo y ejercicio entre otros), que se produce por
estimulación vascular indirecta del músculo liso por sustancias pro-inflamatorias
o de terminaciones nerviosas no mielinizadas, que no provoca síntomas a las
personas sin asma.
Adicionalmente, la activación
de fibras colinérgicas participa en la patogenia del asma causando
broncoespasmo e hipersecreción de moco, a través de la producción de neuropéptidos.
El diagnóstico de asma es
clínico, con base en la presencia de dos o más de los siguientes síntomas
clave:
- Sibilancias
- Tos (usualmente seca, paroxística y de predominio nocturno)
- Disnea
- Presión torácica
Estos síntomas suelen ser
variables en intensidad y frecuencia, usualmente con predominio nocturno, se
presentan ante la exposición a factores desencadenantes como los antecedentes
de enfermedades alérgicas (rinitis alérgica o dermatitis atópica), y de asma en
familiares en primer grado.
(Figura 4)
La confirmación del diagnóstico
requiere demostrar el proceso obstructivo reversible, lo que en niños a partir
de seis años de edad puede realizarse por espirometría, donde la relación
volumen espiratorio forzado en el primer segundo y la capacidad vital forzada (VEF1/CVF)
inferior a 70%, es diagnóstica de obstrucción al flujo de aire. En aquellos pacientes
que no se les puede realizar la espirometría, se debe considerar realizar la medición
del flujo espiratorio pico (FEP). Se considerará reversibilidad positiva si el
VEF1 post-broncodilatador se modifica >12% (o FEP >20%). Sin embargo, en
ciertos casos de asma, la espirometría puede ser normal.
El diagnóstico de asma en niños
menores de cinco años es un reto, ya que los síntomas suelen empalmarse con
infecciones respiratorias virales; además, es frecuente que el único síntoma
sea la tos, ya que en esta edad no es posible realizar una espirometría de
buena calidad. En estos pacientes, la estrategia diagnóstica útil es la prueba
terapéutica, la cual consiste en documentar la mejoría de síntomas con el uso
de corticoesteroide inhalado (CEI) y de broncodilatador en caso necesario,
durante 6 semanas, recayendo al suspender el tratamiento. El clínico siempre
debe considerar hacer los diagnósticos diferenciales.
(Figura 5)
Una vez diagnosticada la
enfermedad, hacer la clasificación puede facilitar las decisiones terapéuticas.
Actualmente el asma se
clasifica de acuerdo con tres parámetros relevantes:
1) Control de síntomas
2) Nivel de gravedad
3) Clasificación por fenotipos
1) Control de síntomas: de
acuerdo al control se establecen tres niveles: bien controlada, parcialmente
controlada y no controlada. Para evaluar el control, se debe investigar la
evolución de la enfermedad en las últimas cuatro semanas:
En niños mayores de 5 años:
- Síntomas diurnos ≥2 veces por semana
- Uso de medicamento de rescate ≥ 2 veces por semana
- Despertares nocturnos por síntomas de asma ≥ 1 al mes
- Limitación de la actividad física debido al asma
En niños menores de 5 años:
- Síntomas diurnos >1 vez por semana
- Uso de medicamento de rescate >1 vez por semana
- Despertares nocturnos por síntomas de asma ≥ 1 vez al mes
- Limitación de la actividad física debido al asma
Si estas características están ausentes, se considera que el asma está controlada. Si presenta una o dos, está parcialmente controlada y si tiene tres o cuatro el asma no está controlada.
Otra herramienta para evaluar
el control del asma a partir de los cuatro años de edad son los cuestionarios,
como la Prueba de Control del Asma (ACT, por sus siglas en inglés) y el Cuestionario
de Control de Asma (cACT), mediante los cuales, a través de preguntas sencillas,
se obtienen puntajes que permiten clasificar el control del asma.
2) Gravedad: se determina
considerando factores de la historia clínica y el escalonamiento de tratamiento
que incluye tres niveles:
- Asma leve: control con paso 1, 2 o 3
- Asma moderada: control con paso 4
- Asma grave: necesidad de paso 5
(Figura 6)
Se recomienda derivar al
especialista en asma a partir del paso cuatro, ya que el manejo de agentes biológicos (anticuerpos monoclonales)
son exclusivos del paso 5, los cuales de preferencia deben ser prescritos por
el especialista en asma grave.
Esta clasificación se puede
complementar con el monitoreo espirométrico, considerando la gravedad
de obstrucción como leve (≥70% del VEF1), moderada (60% a 69% del VEF1) y moderadamente grave y grave
(<60% del VEF1), considerándose este último un parámetro de alto riesgo (los
últimos dos valores están extrapolados de porcentajes para adultos).
3) Fenotipos: son las diferentes expresiones clínicas, basadas en diferencias en los mecanismos celulares, que determinan las variantes del asma. Esta clasificación ha permitido establecer algunas opciones terapéuticas específicas, útiles en pacientes seleccionados, como la inmunoterapia con alérgenos en los pacientes con asma alérgica o la reducción de peso en pacientes con asma por obesidad.
Algunos fenotipos del asma en
los niños son:
- Asma alérgica
- Inicio temprano, antecedentes personales y familiares positivos para alergia
- Asma no alérgica
- Eosinofílica, neutrofílica o paucigranulocítica, con respuesta irregular a CEI
- Asma con limitación fija al flujo de aire (remodelación)
- Sin reversibilidad, después de años de padecer asma
Asma con obesidad:
Síntomas muy aparentes,
usualmente sin eosinofilia
Las metas en el tratamiento del
asma actualmente son:
1) Alivio y control de los
síntomas
2) Reducir el riesgo futuro
(prevenir crisis, hospitalizaciones, visitas a unidades de urgencias y muerte)
3) Reducir la pérdida de la
función pulmonar a largo plazo
El tratamiento debe
individualizarse e incluye estrategias no farmacológicas (entre otras, educación,
evitar la exposición a alérgenos, al humo de tabaco, irritantes ambientales, contaminación
y el control de peso), y el tratamiento farmacológico (medicamentos de rescate,
de mantenimiento y adicionales para asma grave, utilizados de forma escalonada
o por pasos), así como, el tratamiento de comorbilidades (rinitis alérgica,
enfermedad por reflujo gastroesofágico y obesidad, entre otros).
(Tabla 1 y 2)
La historia natural del asma
involucra períodos relativamente estables de la enfermedad y períodos con
aumento de los síntomas o llegar hasta la crisis asmática.
Independientemente del nivel de control, cualquier paciente puede presentar incremento de los síntomas o crisis asmática (evento agudo incremento exagerado de los síntomas que puede provocar insuficiencia respiratoria), para lo cual se utilizan medicamentos de rescate.
Las crisis asmáticas se
estratifican por su gravedad en:
Crisis leve a moderada:
o Saturación de oxígeno (SpO2)
90% a 95%
o FEP o VEF1 50% a 60%
o Habla en frases
o No usa músculos accesorios
o Taquipnea
o Frecuencia cardiaca (FC) <
120 lpm
Crisis grave:
o SpO2 <90%,
o FEP o VEF1 25% a 50%
o Habla entrecortada en
palabras
o Prefiere sentarse, no
acostarse, usa músculos accesorios
o FC 120 a 140 lpm
Paro respiratorio inminente:
o Confuso
o Letárgico
o Silencio al auscultar
o FC ≥140 lpm o bradicardia
o Arritmias
La crisis asmática, requiere de
acción urgente por parte del paciente y del médico, para evitar la
hospitalización o la muerte. La frecuencia de crisis es un marcador de control
del asma.
Una vez establecido el
diagnóstico de asma e iniciado el tratamiento de mantenimiento, se debe evaluar
a los pacientes cada tres meses, tomando en cuenta:
1. Control del asma
2. Evaluar factores de riesgo
como:
- Exacerbaciones
- Efectos secundarios de medicamentos
Desarrollo de obstrucción irreversible:
o Espirometría con obstrucción
que no revierte al uso de broncodilatador
(Tabla 3)
Se recomienda medir el FEV1, al
inicio del tratamiento y después de tres a seis meses de tratamiento de
mantenimiento, para identificar el mejor registro de la función pulmonar del
paciente, posteriormente medirlo periódicamente para evaluar continuamente el riesgo.
Otros factores para presentar exacerbaciones se resumen en la tabla 3.
La fracción espiratoria de óxido nítrico (FeNO) se relaciona con la presencia de inflamación eosinofílica en la vía aérea (inflamación tipo 2; eosinofílica, alérgica y no alérgica), la cual se encuentra elevada en el asma y relacionada con el estado atópico, la edad y la estatura.
Los resultados de la FENO deben
interpretarse correctamente dentro del contexto clínico de cada individuo:
- En niños ≤ 5 años de edad, se puede determinar
mediante la técnica de respiración múltiple, sin embargo, los resultados suelen
ser altamente variables, con una especificidad muy baja
- En niños ≥ 6 años de edad, el valor que se relaciona con asma es de ≥ 35 ppb
- En niños de 5 a 16 años de edad, para el diagnóstico de asma, la FeNO tiene sensibilidad de 57% y especificidad de 87%; con valor predictivo positivo de 90% y valor predictivo negativo de 49%.
Se sugiere no utilizar la FeNO como
criterio diagnóstico en pacientes de ≤ 5 años de edad.
No se recomienda la FeNO como
único estudio para diagnosticar asma.
Se sugiere utilizar en pacientes ≥ 6 años de edad con sospecha de asma la FeNO, para evidenciar inflamación eosinofílica, e interpretar el resultado individualmente de acuerdo al escenario clínico de cada paciente, en conjunto con la espirometría como prueba de la función pulmonar.
Se sugiere utilizar la FeNO como medida objetiva de inflamación eosinofílica de las vías aéreas en pacientes con sospecha clínica de asma, aunque no realicen una buena espirometría.
En el tratamiento intermitente para el alivio rápido de los síntomas en el manejo escalonado 1 a 5, se debe prescribir broncodilatador de acción rápida inhalado (SABA); como alternativa se sugiere el uso de SABA más CEI (corticoesteroide Inhalado).
En crisis asmática, se debe
prescribir SALB como terapia de rescate, que se aplicará antes de llegar al
hospital de la siguiente manera: SALB 100 mcg por inhalación, 2 a 4
inhalaciones (máximo 10), cada 20 minutos, con IDMp con aerocámara y
mascarilla)
(Diagrama 1)
En crisis asmática leve a
moderada, se recomienda usar SALB con espaciador. En niños menores de 4 años se
usará con espaciador y mascarilla.
En crisis asmática grave se sugiere nebulizar
con O2 suplementario.
En crisis asmática grave, se recomienda
nebulizar SALB más bromuro de ipratropio con O2, cada 20 minutos, las primeras
dos horas.
En crisis moderada, sin respuesta al tratamiento inicial con SALB se recomienda añadir bromuro de ipratropio, cada 20 minutos al SALB, durante las dos primeras horas.
En niños ≤ 5 años de edad con crisis asmática
moderada a grave, con pobre respuesta al SALB, se puede combinar SALB más bromuro
de ipratropio, dos inhalaciones o nebulizado en dosis de tres gotas por kg de
peso (SALB 5 mg más bromuro ipratropio 250 mcg), cada 20 min, durante la
primera hora.
El rescate con SALB más bromuro de ipratropio
con inhalador de nube de dispersión suave, puede ser una alternativa para
obtener broncodilatación.
Se recomienda cuando aumenten
los síntomas asmáticos, usar de rescate bromuro de ipratropio inhalado, como
alternativa cuando el SALB esté contraindicado o en los niños que no toleran el
SALB
e sugiere usar SALB más bromuro de ipratropio en dispositivo de dispersión suave, como alternativa para broncodilatar, especialmente en niños mayores que no quieren usar el espaciador.
En crisis asmática grave o en
los casos de crisis asmática moderada sin respuesta al tratamiento inicial con
SALB, se sugiere SALB más bromuro de ipratropio, cada 20 minutos, durante las dos
primeras horas.
Se recomienda utilizar
metilxantinas (aminofilina, entre otras) como terapia adicional en niños con
crisis asmática grave, que no responden a varias dosis de SABA más
corticoesteroide sistémico.
(Cuadro 1)
Para el alivio rápido de síntomas
se sugiere BUD más FORM en niños de 4 a 11 años de edad como alternativa de
rescate en el paso 1, así como en el paso 3 a 5, cuando también se usa como
opción de mantenimiento
El uso como broncodilatador de
rescate de CEI más LABA, únicamente aplica para un LABA con acción rápida,
FORM.
Nunca se pueden usar
combinaciones con salmeterol (SALM) para este fin, dado su inicio lento y su
broncodilatación incompleta.
¿Cuál es el medicamento inicial más
eficaz y seguro para mejorar la función pulmonar, reducir los síntomas, la
gravedad y frecuencia de las crisis (Paso 2)?
Se recomienda iniciar el
tratamiento con corticoesteroides inhalados en niños de 6 a 12 años de edad con
antecedente de una crisis los dos años previos.
Recomendamos que los niños
<5 años con antecedentes y patrón de síntomas que sugieran el diagnóstico de
asma, con síntomas no controlados y con episodios de sibilancias frecuentes
(tres o más episodios en una estación), inicien tratamiento continuo con CEI a
dosis baja, por lo menos durante tres meses y evaluar la respuesta.
Se sugiere, iniciar tratamiento
de mantenimiento si cumple cualquier inciso de la regla de dos:
Se sugiere, iniciar tratamiento
de mantenimiento si cumple cualquier inciso de la regla de dos:
≥ 2 veces por semana presenta episodios de
síntomas
≥ 2 veces por semana se administra un
broncodilatador
≥ 2 veces por mes se despierta por el asma
Ha recibido de un especialista
corticoesteroide oral para crisis asmática durante los últimos 12 meses y tiene
factores de riesgo para exacerbaciones
¿Qué intervenciones farmacológicas son eficaces
para mejorar la función pulmonar, reducir los síntomas, la gravedad y frecuencia
de las crisis (Paso 3)?
Se recomienda en el paso 3,
agregar LABA al CEI (en un solo inhalador), a dosis baja, en pacientes con asma
parcialmente controlada o no controlada,
a partir de los 4 años de edad.
Se recomienda en pacientes
menores de 4 años de edad, con asma parcialmente controlada o no controlada,
aumentar la dosis del CEI a dosis media.
Se sugiere en pacientes a partir de los 4 años de edad duplicar la dosis del CEI a dosis media o bien agregar el antileucotrieno al CEI a dosis baja.
Se sugiere el uso de SMART como
alternativa de manejo de mantenimiento y rescate en pacientes ≥ 4 años de edad
parcialmente controlados.
Se sugiere, como segunda
alternativa, la adición de un antileucotrieno en pacientes menores de 4 años
con asma parcialmente controlada o no controlada.
No se recomienda el uso de los
β2-agonistas orales, de teofilina o de otras metilxantinas como medicación
adicional.
El uso de CEI más LABA en niños ≤ 4
años de edad, debe ser evaluado por el especialista en asma.
Se sugiere evaluar al paciente
entre las 3 a 4 semanas posterior al ajuste del tratamiento.
Se sugiere evaluar la técnica
de inhalación, la adherencia y los factores de riesgo (exposición a alérgenos,
al humo de tabaco o de cigarro electrónico, entre otros), así como controlar
las comorbilidades.
¿Qué intervenciones farmacológicas son eficaces
para mejorar la función pulmonar, reducir síntomas, gravedad y frecuencia de
las crisis (Paso 4)?
En niños no controlados con el
paso 3 de tratamiento, las opciones terapéuticas a partir de los 4 años de
edad, según el nivel de control (en orden de preferencia), para escalar al paso
4 son:
- CEI dosis media más LABA
- CEI dosis media más antileucotrieno
- CEI dosis alta
En caso de no controlarse, se
escalona al paso 5, aumentando el CEI a dosis alta más LABA.
Si aun así no se controla, en
la siguiente evaluación se puede agregar un tercer fármaco:
- Antileucotrieno
- Tiotropio a partir de 6 años de edad
- Corticoesteroide oral
En niños de <4 años de edad,
según el nivel de control (en orden de preferencia):
- CEI dosis alta
- CEI dosis media más antileucotrieno
En caso de no controlarse con
las opciones anteriores se puede agregar (siempre bajo la supervisión del
especialista en asma):
LABA o corticoesteroide oral
Se sugiere como primera opción
en el paso 5 a partir de los 6 años de edad, iniciar con triple terapia: CEI a
dosis altas más LABA más tiotropio.
¿Cuál es el tratamiento más efectivo para reducir el riesgo de nuevas
crisis en niños menores de 5 años y en
niños de 5 a 12 años de edad?
Se recomienda en pacientes que
han tenido crisis asmáticas sin tratamiento de mantenimiento previo, lo
siguiente:
- En menores de 4 años de edad: iniciar CEI en dosis baja o media según la gravedad de la crisis
- A partir de los 4 años de edad: iniciar con tratamiento de mantenimiento con los pasos 2, 3 o 4, según la gravedad de la crisis
Se recomienda en pacientes con
asma de todas las edades, medicación de rescate (SABA, como salbutamol
inhalado), por razón necesaria.
En pacientes que han tenido
crisis asmática y que cuentan con tratamiento de mantenimiento previo, se
recomienda escalonar al paso siguiente respecto al tratamiento previo al evento,
más medicación de rescate (SABA, como SALB inhalado), por razón necesaria.
(Figura 7)
Es importante considerar que posterior a una crisis asmática, se tiene mayor riesgo de presentar nuevos eventos durante el siguiente año, por lo que se recomienda continuar y ajustar periódicamente el tratamiento de mantenimiento durante este tiempo.
El anticuerpo monoclonal
disponible para el tratamiento de asma en niños con asma para el paso 5 de
tratamiento en tercer nivel de atención es:
Anti IgE, a partir de 6 años de edad:
Omalizumab
Otros agentes aprobados para el
asma son:
- Anti IL5, a partir de 18 años de edad: Mepolizumab,
- Reslizumab
- Anti receptor IL5, a partir de 18 años edad: Benralizumab
- Anti IL4/IL13, a partir de los 12 años de edad: Dupilumab
El omalizumab administrado de forma subcutánea puede ser considerado para uso en pacientes con asma en tratamiento con CEI dosis alta más LABA, ya que reduce la frecuencia de crisis (hasta 65% menos), el número de ingresos hospitalarios y mejora el control, requiriendo menor dosis de CEI y la necesidad de corticoesteroide oral (hasta 50%).
Dada su eficacia en asma alérgica
grave y su costo, se considera agregar omalizumab al tratamiento del paciente ≥
6 años de edad con niveles de IgE sérica de 30 a 700 UI, que no se
controlan con el tratamiento del paso 4. La administración de omalizumab debe
de realizarse bajo supervisión del especialista en asma, por riesgo de
anafilaxia (inmediata o tardía).
Se recomienda confirmar el
diagnóstico de asma y verificar la adherencia al tratamiento, para indicar
anticuerpos monoclonales.
Se debe referir a un
especialista en asma que evalúe y confirme el diagnóstico de asma grave, e
indique el uso complementario de anticuerpos monoclonales, cuando se requiera,
en una unidad de alta especialidad.
La inmunoterapia específica con
alérgenos (ITA), es un complemento terapéutico efectivo para el manejo de
pacientes con asma alérgica controlada, con niveles bajos o medios de tratamiento
en los pasos 2 a 4, confirmados con sensibilización mediada por IgE.
Pasos 2 a 4 y confirmados con
sensibilización mediada por IgE.
La ITA se indica contra los
aeroalérgenos clínicamente relevantes, y puede administrase por vía sublingual
(ITSL) o subcutánea (ITSC), en conjunto con la medicación de control para el
asma; ambas modalidades han demostrado eficacia en niños con asma alérgica para
disminuir síntomas, necesidad de medicación de rescate y mantenimiento, así
como para prevenir nuevas sensibilizaciones. La evidencia del efecto de la ITA
para mejorar la función pulmonar y la calidad de vida relacionada con el asma
en niños, es escasa y no concluyente.
En pacientes con rinitis
alérgica y asma coexistente, la ITSL puede reducir el costo total del
tratamiento.
La evidencia de estudios
comparativos de costo y eficacia de ITA contra farmacoterapia para asma es
limitada. No obstante, a diferencia de la medicación, la ITA tiene la ventaja
de que sus efectos benéficos pueden perdurar por meses o años después de su
término (cuando se administra por lo menos durante tres años). La ITA es un
tratamiento con buen perfil de tolerancia y seguridad, aunque en raras
ocasiones puede originar reacciones adversas sistémicas, sobre todo la ITSC; la
ITSL tiene un perfil de seguridad excelente.
Se recomienda referir al
alergólogo pediatra, para que sea evaluado y se considere el uso de ITSC o ITSL,
a los niños con asma alérgica controlada en los pasos 2 a 4 y, confirmar la sensibilización
mediada por IgE, a partir de los 3 años de edad para ITSL y de los 5 años de
edad para ITSC.
La ITA, no se iniciará cuando
los síntomas de asma no estén controlados.
La ITA, se interrumpirá
temporalmente si presenta exacerbación o crisis de asma en cualquier nivel de
gravedad, para reducir la posibilidad de efectos adversos.
Se sugiere utilizar la FeNO
solo como una de las variables para monitorear el asma en pacientes pediátricos
tratados por especialistas en asma (neumólogos o alergólogos), en segundo o
tercer nivel de atención (en caso de tenerlo disponible),
interpretando sus valores con
cautela y tomando en cuenta las variables que podrían falsamente aumentar su
nivel (especialmente infecciones virales). Además, puede ayudar a detectar la
mala adherencia al tratamiento.
Se sugiere que en los centros
donde esté disponible la FeNO, sea empleada por especialistas en asma
(neumólogos o alergólogos), interpretando cuidadosamente su resultado como
complemento de otras variables que evalúen el nivel de control del asma.
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