PACIENTE PEDIATRICO CON TALLA BAJA

El crecimiento es un proceso dinámico que se extiende desde la vida intrauterina y que consiste tanto en el incremento de masa, maduración morfológicamente y la adquisición de capacidades funcionales.

Este proceso está sujeto a diversos factores determinantes, permisivos, reguladores y efectores, el que cada uno de estos se presente de manera eficiente permite que el crecimiento se genere de manera normal. Así que, la correcta vigilancia del crecimiento de un niño requiere de una evaluación seriada y es sin duda un indicador fundamental de su estado de salud biopsicosocial.

Por tanto la talla baja resulta ser la manifestación o signo clínico de una o más patologías que han incidido en un individuo y han afectado su crecimiento, resulta importante señalar que antes de que la talla se vea afectada, en la mayoría de los pacientes observaremos primeramente alteraciones en el peso y posteriormente en la velocidad de crecimiento que deben ser detectados oportunamente partiendo del reconocimiento de la condición, la importancia de su traducción clínica y la aplicación de las habilidades e instrumentos que permitan la medición antropométrica y auxológica.

Esta herramienta tiene como objetivo brindarle al médico de primer contacto la información que le es requerida para la detección de talla baja y en su momento determine la necesidad de solicitar los exámenes auxiliares pertinentes para llegar a una conclusión diagnóstica con base a cuadro clínico del paciente.

Un retraso en el diagnóstico de talla baja y de enfermedades crónicas subyacentes puede ocasionar el detrimento no solo de la talla final sino de su salud integral por la falta de un tratamiento oportuno.

Se habla de talla baja en cuando ésta se sitúa por debajo de 2 desviaciones estándar de la media, o bien por debajo de la percentil 3 en las tablas correspondientes para la edad y sexo del niño.

El concepto de hipocrecimiento engloba también a aquellos niños con una velocidad de crecimiento baja de forma mantenida, es decir, una velocidad de crecimiento inferior al percentil 25.

El concepto de talla baja incluye tanto a aquellos niños con talla baja patológica como a aquéllos que presentan una talla baja considerada como variante de la normalidad

El diagnóstico de talla baja familiar se sustenta en la comprobación antropométrica de una correlación entre la estatura de los padres y la del paciente.

Esta forma de talla baja se caracteriza por hipocrecimiento evolutivo de comienzo postnatal, sin patología subyacente, con antecedentes familiares de talla baja y un pronóstico de talla adulta baja.

Los parámetros antropométricos que presentan estos pacientes al nacimiento (peso, longitud y perímetro cefálico) son normales o se encuentran en los límites inferiores de la normalidad, mostrando una desaceleración postnatal precoz que, en general, suele afectar más a la talla que al peso.

Investigar la talla y la edad de presentación del desarrollo puberal del padre, madre y hermanos.

Establecer si existe antecedente de consanguinidad en alguna línea familiar, desordenes esqueléticos, alteraciones del crecimiento o enfermedades crónicas.

Interrogar las condiciones en las que se desarrolló la gestación, si ocurrieron complicaciones en la salud materna, placentaria o fetal. Documentar el peso, longitud y perímetro cefálico al nacimiento e investigar si ocurrió alguna circunstancia adversa que pudiera sugerir comorbilidad.

Realizar una historia alimentaria completa para estimar la ingestión de nutrientes y la tolerancia digestiva antes del primer año de vida y su continuación. Investigar si el inicio del retraso en el crecimiento pudo tener relación con la introducción de algún alimento (ejemplo gluten), con períodos de anorexia o trastornos digestivos.

Deberán establecerse las condiciones familiares y sociales en que se desarrolla el paciente, interrogar acerca de las actividades físicas que realiza, su comportamiento, aprovechamiento escolar y horario de sueño, así como el tipo de trabajo y la relación afectiva entre los padres.

Se recomienda realizar un interrogatorio dirigido y sistematizado por aparatos y sistemas, buscando enfermedades que afecten el crecimiento (anexo 5.3, tabla 1).

Se recomienda realizar una exploración física detallada, sistemática y minuciosa, además, es necesario registrar los parámetros antropométricos del paciente (anexo 5.3, tabla 1).

Se recomienda realizar una exploración física detallada, sistemática y minuciosa, además, es necesario registrar los parámetros antropométricos del paciente.

Deberá realizarse una revisión clínica exhaustiva en busca de dismorfias o crecimiento desproporcionado (anexo5.3, tabla 2).

Para la evaluación del estado madurativo se recomienda:

En el lactante y niño pequeño tomar en cuenta el tamaño y cierre de las fontanelas así como el desarrollo de la dentición

En el niño prepúber y púber realizar una estimación del desarrollo puberal valorando desarrollo genital en el varón (con orquidómetro de Prader o evaluando la longitud del eje mayor testicular), desarrollo mamario en la mujer y desarrollo del vello pubiano en ambos (expresados en estadios del 1 al 5 de Tanner) y señalar si es acorde con la edad cronológica (anexo 5.3, figura 1)

En el caso de recién nacidos prematuros se recomienda corregir la edad gestacional para obtener la edad postnatal real (anexo 5.3, tabla 3). Este ajuste deberá realizarse hasta los 18 meses para el perímetro cefálico, 24 meses para el peso y 3.5 años para la talla.

Para un registro más fidedigno se recomienda:

En el niño menor de 2 años medir la longitud con un infantómetro
En el niño mayor de 2 años medir la talla con un estadímetro

En el paciente menor de 2 años se recomienda registrar la longitud que resulta de la medición en decúbito supino, del vértex al talón.

En el paciente mayor de 2 años se recomienda registrar la talla que resulta de la medición en bipedestación.

Se deben retirar los zapatos y descubrir la cabeza de objetos y peinados que alteren la medición; el niño debe estar de pie, con los talones, los glúteos, la espalda y la cabeza en contacto con el estadímetro siguiendo el plano de Frankfurt (imaginario que pasa por el piso de la órbita y el margen superior del orificio auditivo externo). Realizar la lectura frente a la escala y anotarla en centímetros.

Se recomienda registrar en una gráfica las mediciones auxológicas que se determinen en las diferentes visitas médicas. Llevar a cabo la curva de crecimiento del paciente en las graficas elaboradas por la OMS que describen el crecimiento normal desde el nacimiento hasta los 5 años, o bien, en las gráficas de la CDC que describen el crecimiento normal desde el nacimiento hasta los 20 años (anexo 5.3, gráficas 1 a 14).

En recomendable tener en el expediente clínico del niño una gráfica de crecimiento correspondiente a su género (pudiendo imprimirse en el reverso de la portada), para

tener a la mano la curva de crecimiento.

Se debe medir la talla de ambos padres con el mismo rigor que la del paciente. Para obtener la talla blanco familiar se recomienda emplear la siguiente fórmula:

Niños: [(talla paterna + talla materna)/2] + 6.5 cm
Niñas: [(talla paterna + talla materna)/2] – 6.5 cm

Del resultado se tomará, en ambos sexos, más menos 5 cm para establecer los percentiles 3 al 97 del potencial genético (crecimiento esperado dentro del canal percentilar familiar) (anexo 5.3, tabla 3).

Se deberá registrar la velocidad del crecimiento a través de mediciones con una periodicidad mínima de 4 meses y por un periodo de tiempo promedio de 2 años.

Toda velocidad de crecimiento que se encuentre por debajo de la percentila 25 para la edad y sexo debe considerarse anormal.

Evaluar el peso para la talla para establecer si el niño tiene peso adecuado para la talla o si presenta sobrepeso o desnutrición.

En los niños menores de 2 años el peso se debe obtener en decúbito, después de ésta edad se debe pesar en la posición de pie.

Para medir el peso es recomendable calibrar y colocar la báscula en una superficie plana. Se debe retirar toda la ropa, zapatos y objetos pesados, colocar al niño en la báscula y realizar la lectura de la medición cuando el instrumento esté sin movimiento, el observador debe encontrarse de frente a la escala de medición y la lectura debe expresarse en kilogramos.

En el paciente con talla baja deben medirse los segmentos corporales (superior e inferior) con el fin de evaluar la proporcionalidad entre ellos (anexo 5.3, tabla 4)

Se debe medir la brazada, la diferencia entre la talla y la brazada (talla menos brazada) establece un indicador de proporcionalidad. Una diferencia mayor de 4 cm habla de desproporción de segmentos.

Se recomienda medir el perímetro cefálico con el fin de evaluar el neurodesarrollo y la proporcionalidad con los otros parámetros mencionados.

En niños mayores de 3 años se deberá calcular el índice de masa corporal y cotejarlo en tablas percentilares acordes al sexo de cada paciente. Se aconseja ajustar cada niño con talla baja a la edad-talla que presente y con ello dar un valor real de índice de masa corporal, ya que de no hacerlo podrían presentarse casos falsos negativos de obesidad o bajo peso.

Para complementar el abordaje diagnóstico del niño con talla baja el médico pediatra de segundo nivel deberá solicitar a los niños con talla baja proporcionada:

l Biometría hemática con diferencial

l Velocidad de sedimentación globular

l Determinación sérica de urea, creatinina, gasometría venosa, cloro, sodio, potasio, calcio, fosforo y magnesio

l Fosfatasa alcalina

l Transaminasas

l Examen general de orina

l Estudio coproparasitoscópico seriado

En todo paciente con talla baja proporcionada se debe solicitar edad ósea:

l Menores de 2 años radiografía de pie y tobillo izquierdos

l Mayores de 2 años estudio radiográfico de la mano no dominante

Se recomienda que el pediatra realice la interpretación de la edad ósea por el método en el cual tenga mayor experiencia: Greulich y Pyle para la mano y muñeca, método de Tanner y Whitehouse o método SHS (anexo 5.3, tabla5)

Es recomendable que la interpretación de la edad ósea se lleve a cabo simultáneamente por dos evaluadores con experiencia, ya que su determinación puede estar sujeta a variaciones inter e intra observador.

Considerar que la edad ósea se encuentra retrasada o adelantada con respecto a la edad cronológica, cuando difiera al menos en 6 meses en caso de pre-escolares y en 2 años en escolares o adolescentes.

Se reconocen tres grupos etiopatogénicos dentro de la clasificación propuesta por la ESPE:

1. Padecimientos debidos a un desorden intrínseco de la placa de crecimiento:

síndromes, displasias, pequeños para edad gestacional con falta de recuperación de talla, defectos en la mineralización.

2. Padecimientos que transforman e influyen en la placa de crecimiento: malnutrición, enfermedades en órganos y sistemas, deficiencia de hormona de crecimiento, de causa endocrina o metabólicas, iatrogénicas y pisco sociales.

3. Talla baja idiopática.

Dentro del diagnóstico de talla baja se reconocen dos variantes de normalidad del crecimiento, se encuentran englobados en el término de talla baja idiopática y corresponden al 80% de los casos: la talla baja familiar y el retraso constitucional de crecimiento, se trata de pacientes que reúnen los siguientes criterios:

1.Talla normal al nacimiento

2. Proporciones corporales normales

3. Ausencia de enfermedades crónicas

4. Nutrición adecuada

Para clasificar el tipo de talla baja del que se trata, el médico pediatra en cada cita deberá reevaluar el caso y analizar la evolución (nutrición, procesos patológicos intercurrentes, dinámica familiar, estado psicoafectivo) para correlacionarlos con la velocidad de crecimiento.

Se entiende que la causa de la talla baja puede no establecerse en una primera cita, sino en diferentes momentos del seguimiento, a veces tras años del mismo.

El médico deberá ser lo más oportuno posible en su pesquisa para establecer un diagnóstico y otorgar un tratamiento oportuno (anexo 5.3, tabla 6)

Se recomienda que el médico pediatra clasifique al paciente con talla baja siguiendo los pasos que a continuación señalan:

a) Ubicar en gráficas propias para el género del paciente, los siguientes parámetros auxológicos:

En menores de 3 años peso/talla y perímetro cefálico

En mayores de 3 años peso/talla e índice de masa corporal que se deberá ajustar de acuerdo a la edad/talla

Con base en este análisis si se encuentra un peso bajo para la talla se puede clasificar a la talla baja como nutricional

b) Señalar dentro de la gráfica de crecimiento el resultado de la fórmula para talla blanco familiar y el canal de potencial genético.

c) Identificar en la gráfica periodos críticos de enfermedad o de tratamientos relacionados a talla baja para clasificarla como secundaria a proceso patológico.

d) Determinar si existe proporcionalidad de la talla baja con base a los resultados de la relación entre los segmentos superior e inferior, la diferencia de brazada y talla y en menores de 3 años también con el perímetro cefálico (anexo 5.3, tabla 4).

e) Una vez que el paciente se ha clasificado en el grupo de talla desproporcionada o proporcionada, con o sin dismorfias, se deberá considerar una talla baja genética o proporcionada

La Norma Oficial Mexicana para la atención a la salud del niño señala que a todo niño se le otorgarán dos consultas médicas antes de los 28 días de edad, la primera a los 7 días y la segunda a los 28 días de vida; durante el año de vida una consulta cada 2 meses, de los 2 a los 4 años mínimo una consulta cada 6 meses y de los 4 años en adelante mínimo 1 consulta al año.

Desde el nacimiento y durante todas las consultas pediátricas se recomienda registrar talla, peso y velocidad de crecimiento, estos datos se deben percentilar de acuerdo a la edad y sexo del paciente.

La talla de los pacientes que reciben tratamiento crónico con glucocorticoides sistémicos debe registrarse cada 4-6 meses.

Para obtener un registro fidedigno de los parámetros evaluados, las mediciones antropométricas se deberán realizar con la técnica adecuada y en forma precisa.

Se recomienda realizar el seguimiento y vigilancia antropométrica de acuerdo a los siguientes puntos:

Si la talla está por debajo de la percentila 3, pero es adecuada para el canal percentilar familiar el médico familiar deberá realizar valoración cada 4 a 6 meses

Si la talla es proporcionada pero se encuentra por debajo de la percentila 3 y por debajo del canal percentilar familiar (pero paralelo al mismo), puede corresponder a un retraso constitucional del crecimiento y el médico pediatra deberá realizar valoración cada 4-6 meses

En las valoraciones subsecuentes se deberá reinterrogar sobre las eventualidades que pudieran demeritar la talla; se debe volver a explorar al paciente exhaustivamente y si se detecta patología especifica solicitar los exámenes paraclínicos pertinentes. La edad ósea deberá solicitarse cada año para establecer la evolución y su correlación con la edad cronológica.

El niño con talla baja debe clasificarse en alguna de las categorías mencionadas, sin embargo, esta clasificación puede modificarse a lo largo del seguimiento de acuerdo a los datos que se obtengan en las evaluaciones clínicas, de laboratorio y gabinete.

El médico familiar deberá referir al niño con talla baja al pediatra de segundo nivel de atención, cuando la talla del paciente no esté acorde con el canal percentilar familiar.