CRECIMIENTO Y DESARROLLO

 

La infancia es la época de la vida donde se produce fundamentalmente el crecimiento corporal; de hecho, durante el primer año de vida es cuando se produce el mayor crecimiento postnatal.

 

Uno de los factores causantes de la aceleración del crecimiento es el mejor equilibrio en el aporte calórico (energético) y el proteico. El índice más sensible para detectar alteraciones del crecimiento es la velocidad de crecimiento. En la desnutrición aguda, lo primero en afectarse es el peso (antes que la talla), siendo el mejor indicador la disminución del índice peso para la talla (<p5) (excepto en el hipocrecimiento nutricional crónico).En la desnutrición crónica (de causa congénita, constitucional, familiar o endocrina), la talla disminuye primero o al mismo al tiempo que el peso, siendo el índice peso para la talla normal o elevado.

Durante la primera semana de vida se produce una pérdida de peso fisiológica que puede representar hasta un 10 % del peso al nacimiento (por excreción de exceso de líquido y es-casa ingesta) o hasta un 12 % en RNPT (tiene mayor cantidad de líquido). A las 2 semanas deben recuperar el peso de RN, debiendo crecer después alrededor de 30 g/día durante el 1.er mes. Posteriormente el ritmo decrece para ser de 20 g/día a partir de los 3-4 meses. Durante los primeros años, el peso y la talla van a crecer de forma exponencial, siguiendo la siguiente estimación por edad.

Proporciones corporales

El índice segmento corporal superior/segmento corporal inferior al nacimiento es de 1,7. Progresivamente, las extremidades inferiores crecen de manera que a los 3 años el índice es de 1,3 y a los 7 años es de 1.

 

Si el cociente es mayor a estas edades se considera enanismo, de extremidades cortas (acondroplasia) o alteraciones óseas (raquitismo).

 

Edad ósea

Refleja la edad biológica y puede resultar útil para predecir la talla adulta. En el recién nacido los núcleos de osificación del fémur distal y tibial proximal están presentes por lo que con una radiografía de rodilla se puede valorar la edad ósea.

En menores de 1 año se realizará Rx de tibia izquierda y en mayores de 1 año se realizará Rx de muñeca izquierda. Es patológico si existe una diferencia de más de 2 años entre la edad ósea y la edad cronológica. La edad ósea guarda mejor correlación con la fase de desarrollo puberal que con la edad cronológica (en mujeres es más rápida y menos variable).

 

Dentición

La erupción de los dientes de leche comienza por los incisivos centrales inferiores a los 6-8 meses y avanza lateralmente. La pérdida de los dientes de leche comienza después de la erupción de los primeros molares, hacia los 6 años.

Para la evaluación del desarrollo se ha creado el test de Denver, que estudia 4 dominios del desarrollo (personal-social o sensitivo, adaptativo o cognitivo, lenguaje o comunicativo y motilidad fina-gruesa) desde el nacimiento hasta los 6 años.

 

Existen numerosos hitos del desarrollo que pueden estudiarse.

- El RN.

Se presenta en flexión y algo rígido, vuelve la cabeza a un lado y a otro sin sostenerla. Puede fijar la mirada en una cara o luz y realiza movimientos oculares en ojos de muñeca al girar el cuerpo.

- 1 mes.

Sonrisa social, sigue objetos con los ojos/fijación de la mirada.

- 3 meses.

Sostén cefálico.

- 3-4 meses.

Coge objetos grandes con la mano. No sabe hacer pinza gruesa.

- 6.º mes.

Sedestación, inicia repetición de monosílabos (mamá, papá, tata...). A los 5-6 meses, el 50 % de los niños se sientan con ayuda y a los 6-7 meses el 50 % de los niños lo hace sin ayuda.

 

7.º mes.

Volteo. Explora los objetos.

 8.º mes.

Oposición del pulgar (pinza fina). Intenta coger cosas fuera de su alcance. 

9.º mes.

Comienza la reptación. Posteriormente realizará el gateo. Se adquiere la percepción de permanencia de un objeto.

 

10.º mes.

Se pone de pie (bipedestación).

12.º mes.

Deambulación libre, primeras palabras. Introduce unos objetos dentro de otros.

15.º mes.

Colabora para vestirse. Sube escaleras.

16-19 meses.

Combina dos palabras, obedece órdenes, corre. Torres de 3 niveles.

18 meses.

Señala partes de su cuerpo

 5-10 años.

Irreversibilidad de la muerte.

La pubertad constituye el periodo donde se alcanza la maduración sexual. Para un correcto desarrollo sexual es necesaria la integridad y coordinación entre los distintos componentes endocrinológicos del sistema de reproducción: hipotálamo (GnRH, GHRH, somatostatina), hipófisis (LH, FSH y GH), las gónadas (andrógenos, estrógenos, progestágenos e inhibinas) y por último, el factor de crecimiento semejante a la insulina (IGF), encargado de provocar el estirón puberal junto con los esteroides sexuales.

 

Pubertad normal en el varón 

El crecimiento de los testículos ≥4 ml (signo que marca el inicio del desarrollo sexual en el varón) se produce entre los 9 y los 14 años, a una edad media de 12 años y precede al crecimiento del pene y la aparición de vello pubiano.

Los espermatozoides maduros aparecen en la orina a una edad media de 13 años. La aceleración del crecimiento se produce aproximadamente 2 años después del inicio de la pubertad, coincidiendo habitual-mente con un estadio III de Tanner y/o un volumen testicular aproximado de 10-15 ml.

 

El vello facial aparece más tardíamente. Podemos catalogar el punto del desarrollo sexual según los estadíos de Tanner en 5 etapas (ver figura 2).

 

Pubertad normal en la mujer 

Las niñas experimentan el estirón puberal antes que los varones. El signo inicial del comienzo de la pubertad es la aparición del botón mamario o telarquia, que habitualmente sucede entre los 8 y 13 años. Posteriormente, en unos 6 meses, aparece el vello pubiano y axilar. La aceleración del crecimiento sucede habitualmente con el inicio de la telarquia, obteniendo la mayor parte del crecimiento puberal antes de la menarquia. La edad media de menarquia es muy variable según etnia, aunque también está influida por factores nutricionales y climáticos, siendo lo más frecuente a los 10.5-11 años.

 

 Al igual que en el varón tenemos los estadíos de Tanner, que nos ayudan a diferenciar las distintas fases de la pubertad. La causa más frecuente de amenorrea primaria (ausencia de menarquia a los 15 años) es el Síndrome de Turner.

 

Pubertad precoz 

Es la aparición de telarquia antes de los 8 años en niñas o del aumento del volumen testicular a ≥4 ml antes de los 9 años en niños. Es una entidad predominantemente femenina, y puede ser de origen central (más frecuente) o periférico. 

Los casos de origen central se deben a producción hipotálamo-hipofisaria de gonadotropinas. En estos casos, debe descartarse lesión en SNC mediante RM hipofisaria.

La causa más frecuente de pubertad precoz central femenina es idiopática o desconocida, mientras que en el sexo masculino son lesiones o malformaciones en SNC. La pubertad precoz de causa periférica se manifiesta con gonadotropinas inhibidas y esteroides sexuales incrementados.

 

La etiología es variada: tumores suprarrenales, testiculares u ováricos, administración exógena de esteroides sexuales, etc.

 

El tratamiento de la pubertad precoz se dirige a la corrección de su causa desencadenante (en los casos no idiopáticos). En el caso de una pubertad precoz central idiopática, la decisión de tratamiento frenando la pubertad vendrá determinada, entre otros, por el pronóstico de talla final del paciente; se realiza mediante la administración crónica de análogos de la GnRH.

 

Variantes de la normalidad de la pubertad-

 

Pubertad adelantada

Inicio del desarrollo puberal alrededor de los 8 años en niñas y los 9 en niños (nunca por debajo).

 

Pubarquia precoz.

Aparición de vello pubiano antes de los 8 años en las niñas y los 9 años en los niños debido a la producción de andrógenos suprarrenales. Se considera una forma benigna de pubertad precoz incompleta. No precisa tratamiento, pero si seguimiento periódico porque se asocia a mayor incidencia de hiperandrogenismo en la edad postpuberal (síndrome de ovario poliquístico...).

 

Telarquia prematura.

Aumento uni o bilateral de la glándula mamaria sin signos de desarrollo puberal. Frecuente en edad inferior a los 2 años. Es importante descartar que no es una verdadera pubertad precoz. No precisa tratamiento.

 

 - Menarquia prematura aislada.

Sangrado vaginal en niñas entre 1 y 9 años sin otros signos de desarrollo puberal. Debe descartarse hipotiroidismo, así como procesos neoplásicos, granulomas o infecciosos de la vagina o el cérvix uterino. Una vez descartado todo lo anterior, no precisa tratamiento específico.

Inferior a 2 DS o <p3 para su edad, teniendo en cuenta la velocidad de crecimiento y la talla blanco familiar.

 

El cálculo de talla blanco familiar se realiza con la fórmula:TBF = (talla materna(cm) + talla paterna(cm) (+13) / 2Es +13 cm si es varón, -13 cm si es femenina.

 

El hipocrecimiento se clasifica de la siguiente manera:

Variantes de la normalidad de talla baja 

Son la causa más frecuente de retraso del crecimiento armónico.

 

El percentil de peso y talla al nacimiento suele ser normal para la edad gestacional, dado que estas variantes normales no tienen expresividad intraútero.

 Retraso constitucional del crecimiento.

 Peso y talla <p3 hasta el final de la lactancia, paralelos a la curva normal durante la infancia y aceleración al final de la adolescencia.

Talla adulta normal. Si el inicio de la pubertad está muy retrasado la talla final es más baja de lo pronosticado.

•Edad ósea < edad cronológica.

•Historia familiar de retraso constitucional.

• Estudios de laboratorio normales.- Talla baja familiar .Es más frecuente.

• El crecimiento va paralelo o por debajo de las curvas norma-les (<p3) siendo la talla final baja.

 

El desarrollo puberal tiene lugar a la edad habitual.

•Edad ósea = edad cronológica.

• Talla de los padres: baja.

• Pruebas de laboratorio normales.Talla baja patológica

 

El crecimiento decae de forma lineal a lo largo del 1.er año (curva plana).

- Armónico. Las cromosomopatías son la causa más frecuente de retraso del crecimiento armónico patológico.

• Prenatal. RCIU por cromosomopatías (Turner, Down), tóxicos o tera-tógenos (fenitoína/alcohol), infeccioso (TORCH), inmadurez extrema.

• Postnatal. Enfermedades cromosómicas, malnutrición, alteraciones metabólicas y endocrinas, como el déficit de hormona del crecimiento (en el que es típico la asociación de micropene).

- Disarmónico. Displasia ósea, cromosomopatías y otros síndromes.